結合卵胞漿內單精子顯微注射治療阻塞性無精子癥患者３９例

姚紅梅　孫秀芹　牛煥付

【摘要】 目的 回顧性分析39例阻塞性無精子癥患者采用經皮附睪精子抽吸術或睪丸精子抽吸術(PESA 或TESA)獲得精子進行卵胞漿內單精子顯微注射(ICSI)治療后的效果及妊娠結局。方法 經皮附睪精子抽吸術(PESA)獲得附睪精子，經皮睪丸精子抽吸術(TESA)獲得睪丸精子，女方進行常規超排卵。評估取精效果、受精率、種植率和臨床妊娠率。結果 39例無精子癥患者中有29例(74.35%)經PESA 獲得精子，10例(25.65%)通過TESA 獲得精子。受精率、種植率和移植周期臨床妊娠率分別為受精率76%、 20.45%和39.47%，，2例自然流產。結論 采用抽吸取精方法(PESA 或TESA)獲得精子進行ICSI 是治療男性阻塞性無精子癥的簡單、有效、安全的方法。

【關鍵詞】 經皮附睪精子抽吸術；睪丸精子抽吸術；卵胞漿內單精子顯微注射

無精子癥是引起男性不育癥的一種較常見的原因，約占不育癥的6.36 %。它可分為睪丸生精功能障礙所致的非梗阻性無精子癥(NOA) 和各級輸精管道阻塞所致的梗阻性無精子癥(OA) 兩類。2004年9月至2005 年11月，筆者采用經皮附睪抽吸術( PESA) 和睪丸精子抽吸術(TESA) 結合卵細胞漿內單精子顯微注射( ICSI) 治療梗阻性無精子癥39例，取得較好的臨床效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例選自2004年9月至2005年11月在我院生殖中心治療的梗阻性無精子癥患者共39例。原發不育33例，此7例。繼發不育7例中4例行輸精管結扎術，因其子(女)夭折欲再生育行輸精管再通失?。?例曾使妻子計劃外受孕行人工流產術，后因感染造成輸精管阻塞。年齡23~41歲，平均(29.90±5.22)歲；不育年限1~14 年，平均5.50 年。其中PESA取附睪精子29例，TESA取睪丸精子10例。本組阻塞性無精子癥均根據WHO標準診斷：精液常規檢查至少3 次離心后無精子。所有患者均測定血清性激素水平(FSH，LH，T)正常 、原發不育者檢查染色體核型均為46，XY，無任何遺傳病家族病史，行ICS I 前均進行診斷性PESA或TESA，均證實為附睪或睪丸內有存活精子。女方28例為原發不孕，11例繼發不孕。繼發不孕中有2例配偶原發不育，曾在上級醫院經AID受孕生育1女孩，后經PESA檢查發現配偶為阻塞性無精子癥要求再以配偶精子助孕。2例為再婚與前夫生育過子(女)。女方不孕排除有子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、子宮腺肌癥等因素。

1.2 方法

1.2.1 經皮附睪精子抽吸術(PESA) 常規消毒，1%利多卡因2 ml行精索神經阻滯麻醉。用5號輸液頭皮針連5 ml注射器吸取精子分離液(SpermRinse)0.3 ml。左手固定一側睪丸和附睪，右手握頭皮針經皮穿刺附睪頭部，由助手抽吸5 ml注射器，持續施加負壓，一邊穿刺一邊抽吸，直至針頭端有淡黃渾濁附睪液體抽出；如未見液體抽出，改變頭皮針方向多點穿刺，重復上述抽吸步驟。盡量避免有血污染，以免影響視野和尋找精子困難。將抽吸的附睪液連同SpermRinse 液注入小培養皿，在倒置顯微鏡下尋找活動的成熟精子。如有精子，將抽出液于1 000 g離心10 min，取沉渣，尋找精子，于取卵當天下午進行ICSI。如抽出液中無精子或無活動精子，則行重復穿刺或行對側附睪穿刺，如仍無精子，立即行睪丸精子抽吸術(TESA)。

1.2.2 睪丸精子抽吸術(TESA) 術者用左手緊握固定一側睪丸，1%利多卡因2 ml 行精索神經阻滯麻醉，用7 號輸液頭皮針連10 ml 注射器吸取SpermRinse 0.5 ml。左手固定一側睪丸，右手握頭皮針經皮穿刺睪丸，由助手抽吸10 ml 注射器，邊穿刺邊抽吸，直至吸取睪丸組織液和少量曲細精管，注入含SpermRinse 液的培養皿中置于解剖顯微鏡下，使用1 ml皮試針頭對曲細精管進行分離，去除黏附的血塊、雜質，然后收集含精子的洗滌液，離心取沉淀，用0.1 ml的培養液懸起置于培養箱待用。

1.2.3 促排卵、取卵方法 根據患者年齡、卵巢儲備狀態等采用本中心常規促排卵方案及取卵方法^[1]。

1.2.4 ICSI操作 按常規進行卵胞漿單精子顯微注射(ICSI)，應注意選擇有活力(前向運動或尾部輕微擺動)且形態正常的精子用于ICSI注射，接受ICSI的卵子經洗滌后，放入胚胎培養液(IVF，In Vitrocare，美國)微滴中，置于37℃孵箱培養。

1.2.5 受精、卵裂觀察和妊娠診斷 ICSI 后第1天觀察卵子受精情況，以雙原核(2PN)卵子作為正常受精，第3天 選擇優質胚胎移植，35歲以下首次移植不超過2個，>35歲或再次移植數不超過3個，剩余胚胎冷凍保存。移植后2周，檢驗血β-hCG了解是否妊娠，4周后B超觀察妊娠囊數目和胎心搏動以確定臨床妊娠。如宮內活胚胎數目≥3個，選擇性減胎。

2 結果

受精情況39例阻塞性無精子癥患者共完成39個體外受精周期。共取卵524 個，其中，454個為MII期成熟卵，共獲得347個正常二原核受精卵，總受精率76.4%卵裂率95.97%。取卵周期移植胚胎數88個，平均移植胚胎數2.26個/周期。PESA 或TESA獲取的精子行ICSI當日，39例阻塞性無精子癥患者均獲得滿意的精子，精子質量與診斷性PESA 或TESA的結果相符。妊娠結果：39例阻塞性無精子癥患者中新鮮移植周期妊娠15例，雙胎3例，移植周期臨床妊娠率39.47%，種植率20.45%；凍胚移植妊娠6例，雙胎2例，累積妊娠21例，累積臨床妊娠率53.84%，共有26個孕囊，2例自然流產。14例活單胎分娩，5例雙胎分娩。24例嬰兒13例女嬰，11例男嬰，無畸形。分娩率90%。出生率49%。并發癥在39例次的PESA或TESA中，未見血腫、感染或其他嚴重并發癥發生。3例患者術后睪丸不適感覺于術后第2天消失。

3 討論

隨著輔助生殖技術的發展，ICSI 已成為當今治療男性不育的重要方法。進行ICSI 所用精液來源包括射出精液、PESA 或TESA取精。自1992 年Palermo 等^[2]首次報道應用ICSI 獲成功妊娠后，已廣泛用于治療嚴重男性不育癥。這種方法對精子的來源和質量沒有限制，只要有活精，其受精率和妊娠率并無顯著差異^[3-4]。隨著一系列對男性不育癥病因的研究，1995年有學者通過外科手術途徑獲得附睪或睪丸精子進行ICSI，其受精率和妊娠率獲得較滿意的效果，這一技術的問世為男性因素不育的治療帶來了福音^[5]。但是通過外科途徑獲得精子，其手術較為復雜，而且還可能有不良反應，例如血腫、炎癥、甚至永久性的睪丸血供阻斷而導致睪丸萎縮，增加了患者的痛苦。

近年來，應用PESA、TESE 獲取的精子行ICSI 均獲得成功。在本組患者實施PESA 及TESA 時均采用精索神經阻滯麻醉，其效果較局部表麻好，可以有效緩解精索牽拉后反應(下腹部墜脹、隱痛等) ；同時，手術操作時麻醉效果好。在局部表麻時，局麻藥可能會聚集在皮下或進入附睪及睪丸內，從而對取出的精子質量產生影響，精索神經阻滯麻醉可避免此種不良影響。PESA 或TESA 還避免了出血、感染、纖維化、粘連等手術并發癥，具有安全、有效、費用低、易于被患者接受的優點，并且獲得的附睪精子可冷凍，在首次治療周期失敗后，可以避免反復的手術，備下周期ICSI之用。

患者采用PESA 或TESA結合ICSI治療了39個周期，獲得了受精率76%和累積臨床妊娠率53.84%的良好結果，在治療的過程中還發現，該類患者臨床妊娠率較同期因輸卵管/盆腔因素行體外受精胚胎移植的患者妊娠率高^[1]，這可能是因為無精癥患者的女方通常是具有正常的生育力，其排卵功能和內膜接受性是正常的?？傊?，PESA 或TESA結合ICSI 可以有效的治療阻塞性無精子癥患者的不育，使他們也可能獲得自己生物學意義上的子女。但是，由于這些技術可能會使其后代患有父輩的遺傳缺陷，故應該對接受治療的患者進行遺傳學咨詢，必要時還需要對其早期胚胎進行植入前遺傳學診斷，以提高健康嬰兒的出生率，減少和預防遺傳性疾病的出現。

參 考 文 獻

[1] 孫秀芹，李瑞梅，牛煥付，等.體外受精胚胎移植124周期臨床分析.濟寧醫學院學報，2005，2(28)：34-35.

[2] Palermo G，Joris H，Devroey P，et al.Pregnancies afterintracytoplamic injection of single spermatozoon into anoocyte.Lancet，1992，340 (8810)：17-18.

[3] Li M，Zhuang GL，Li R，et al.Intracytoplasmic injectionwith sperm from ejaculation，epididymis and testitis intreating differentmale infertilitywith oligoasthenozoospermiaor ozospermia.Zhonghua Waike Za Zhi，2000，38(4)：280-282.

[4] Li PS，Goldstein M，Scheyel PN.Which operationalmethod is better for obtaining sperm? National J Andro，2001，7(2)：71-78.

[5] Silber SJ，Balmaceda J，Borrero C，et al.Pregnancy withsperm aspiration from the proximal head of the epididymus：a new treatment for congenital absence of the vasdeferens.Fertil Steril，1988，50(3)：525-528.