周圍型肺癌的ＣＴ影像分析

袁　超

【摘要】 分析53例周圍型肺癌的CT表現，特別是在強化掃描時的密度特點，其中23例有病灶平掃者做了前后密度對比。5例CT表現與標本的橫斷面進行了對照。結果顯示：4例形成不規則厚壁空洞，另49例中，瘤體強化密度不均者占42/49，其中34例強化時病灶內見到邊緣較清楚的低密度區。通過測量16例強化前后的代表性CT值，顯示這些低密度區不強化或僅輕度強化，說明壞死區是無血管的，5例標本也證實了這一征象。瘤體壞死面積常較大。非壞死的瘤組織強化明顯，常高于同層面胸壁軟組織的CT值。4例瘤體內見到點狀鈣化。

【關鍵詞】 肺腫瘤；病理

CT在評價肺癌中的作用和準確性以有許多報道，但主要局限在對肺癌分期診斷準確性方面，而對肺癌CT征象的分析較少，本研究分析了53例經病理證實的周圍型肺癌在強化掃描時的CT表現。

1 資料與方法

收集本院1999年3月至2005年8月經手術或胸穿后病理證實的周圍型肺癌53例，其中男46例，女7例，年齡42~78歲，平均56歲。

使用GE公司CT/e機型，掃描層厚和層距各為10 mm，較小病灶用5 mm層距和層厚掃描，平靜呼吸下屏氣掃描，全經強化掃描，掃描前經肘靜脈推注碘海醇100 ml，有23例強化前行病灶平掃。5例CT檢查后1周內手術的新鮮標本做橫切面，厚度1 cm，肉眼觀察后做組織學檢查。

2 結果

2.1 部位 左肺19例 其中上葉12例，下葉7例；右肺34例，其中上葉17例，中葉4例，下葉13例。

2.2 大小 瘤體最大徑在3~9 cm，平均5.2 cm，最小徑2.5~7 cm，平均4.6 cm。

2.3 密度 4例見有空洞，洞腔形態不規則，壁厚度不一致，皆見有附壁結節。另49例中，42例見瘤體的強化密度不均，其中34例可看到有明確邊緣的低密度區。它可以單發，亦可以多發，多發者26例，低密度多數形態不規則，少數呈類圓形，多位于偏心位置，偏肺周側較偏肺門側為多。這種低密度區平掃亦能看到，但邊緣欠清楚。16例測量了強化前后的代表性CT值，顯示這種低密度區無強化或僅輕度強化。29例瘤體最小徑在5 cm以上的非空洞性病灶中，24例見到這種低密度區。低密度區周圍的瘤組織強化明顯，較平掃密度高出近20個Hu單位，與同層面胸壁軟組織比較密度亦較高。

2.4 鈣化 在瘤體內，4例見到鈣化，呈點狀。

2.5 輪廓及邊緣 在分葉基底部作一連線，分葉頂點到連線的距離與連線的長度之比，若大于1/3稱為大分葉，小于1/3者為小分葉，若有多個分葉則以大分葉為其分葉特征。大分葉者12例，小分葉者26例，15例無明顯分葉。邊緣毛糙較普遍，49例有明確邊緣的病灶中，皆見邊緣毛糙，且多是全部或大部分邊緣毛糙，另4例因被不張的肺包繞，不能判斷邊緣特征。雖邊緣毛糙，但僅有2例見有典型短細毛刺，呈放射狀走行。

2.6 周圍肺野的改變 6例病灶較大者，見其周圍肺紋理增多、扭曲，以肺門側為重。其中2例病灶周圍見散在的斑片影。有4例見到瘤體與胸膜間有一條走行較直的細索條影，不拌有胸膜凹陷。形成肺不張者4例。

2.7 胸膜、胸壁侵犯 鄰胸膜者20例，有明確胸膜和/或胸壁侵犯6例：胸膜局限性梭形增厚，其外方的脂肪層消失，肋骨破壞，拌有胸水。發生在肺尖區的4例，見胸廓入口處的胸壁軟組織間隙消失，形成不規則的軟組織腫塊。有輕度彌漫性胸膜增厚者6例，5例手術者皆未見胸膜轉移。

2.8 病理結果 CT所見到的不強化的低密度區與標本上見到的壞死區有對應關系，4例壞死區為凝固性蒼白色壞死物質，1例為液化成分。強化密度不均的區域多能見到小灶狀壞死區。

3 討論

本研究較全面分析了周圍型肺癌的CT表現，鱗癌是周圍型肺癌的較常見類型，特別是密度特征，灶狀壞死是鱗癌的一種特征，較大面積的灶狀壞死在CT上能表現出來，由于多是凝固性壞死，壞死區和鄰近有生命的瘤組織密度差別不大，平掃時辨壞死的范圍較困難。強化掃描時由于壞死區域缺少血管，造影劑不能進入，不產生強化，強化前后CT值對比不增強，但常常由于部分容積效應的影響，CT值可少有增加。有生命力的瘤組織由于血流豐富，強化常非常明顯，這樣強化區或非強化區間就形成一邊界清楚的界面。若壞死物質發生液化，其密度將降低，壞死的范圍平掃時亦可分別出來。壞死區具有和癌洞同樣的特點，它常不規則，而且位于偏中心位置。CT上見到的壞死區可單發亦可多發，本研究以多發為主。瘤體越大CT所見到壞死區的壞死機會就越多。壞死面積與瘤體大小及分化程度的相關關系有待于病例的進一步積累和探討。鈣化并不是良性病灶的特征征象，但在鈣化的量和方式方面存在著差異。良性病灶的鈣化可占病灶的10%以上，惡性病灶則低于10%。良性病灶常呈彌散性、層狀、殼狀或爆米花狀，而惡性病灶則常呈點狀鈣化。

鱗癌的分葉征象較為常見，本組占38/53。腫瘤分葉的大小除與其向三維空間生長速度及周圍組織對瘤體生長的阻擋作用不同有關外，尚與病灶的大小有關。本研究所采用的大、小分葉診斷標準注意了后者的影響。在鱗癌大小分葉皆可見到，本組資料提示小分葉為主。

胸膜、胸壁或縱隔直接侵犯是周圍型肺癌的又一特征，特別是發生在肺尖區，即Pancoast瘤。胸膜的局限性梭形增厚，拌有或不拌有胸腔積液，胸膜外側的脂肪層消失，胸壁腫塊形成或肋骨破壞是瘤體向周圍直接侵犯的可靠征象。

CT和普通X線比較，有較高的密度分辨率，因此有作者將CT值作為鑒別肺內良惡性病灶的指標，CT值較高時為良性，較低時為惡性，然而，由于良惡性病灶的CT值受很多因素的影響，鑒別診斷價值受到限制。但若把病灶的強化密度加以分析，對鑒別良惡性將有很大幫助，結核球內由于是干酪物質常不強化，肺內良性腫瘤除血管性腫瘤外，強化常不顯著。