經胸前區腋靜脈穿刺置管在多發傷患者的應用探討

莫靜機　林立榮　吳耀輝

【摘要】 目的 旨在通過經胸前區腋靜脈穿刺置管在多發性創傷患者搶救治療的臨床應用價值。方法 82例多發性創傷患者的搶救和手術治療，經胸前區腋靜脈穿刺置管。結論 經胸前區腋靜脈穿刺置管應用于多發傷患者的救治具有安全性和臨床應用價值，其操作容易，成功率較高，并發癥少，為搶救治療多發性創傷患者提供多渠道深靜脈穿刺置管，提高多發傷危重患者搶救的成功率。

【關鍵詞】 腋靜脈；穿刺；置管 ；多發傷

經胸前區腋靜脈穿刺置管為中心靜脈穿刺置管的新途徑^[1]，目前臨床報告病例少，尚未廣泛應用于臨床，為探討經胸前區腋靜脈穿刺置管應用于多發傷患者救治的臨床應用價值，我科自2004年3月開始經胸前區腋靜脈穿刺置管在多發傷患者的應用82 例總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年3月至2008年10月，多發性創傷患者82例，其中男63例，女19例，年齡17~69歲，平均年齡31.2歲。交通事故傷61例、墜落傷14例、斗毆傷6例、燒傷1例，受傷部位：顱腦頭頸部、胸部、腹部、四肢、脊柱、骨盆、體表等，患者同時合并2或3處以上多發性損傷。穿刺指征：常用靜脈穿刺置管受限制者需大量快速補液、輸血、中心靜脈測壓等救治或手術，本組82例患者，左側經胸前區腋靜脈穿刺置管8例，右側經胸前區腋靜脈穿刺74例，導管留置時間16 h~25 d，平均12 d。

1.2 解剖位置 鎖骨下靜脈位于鎖骨內側1/3的后方，與鎖骨下面所成的角度平均為38°^[2]，于第一肋骨外緣處移行為腋靜脈^[3]，根據其走行，以胸小肌上、下緣為標志將其分為三段：大圓肌腱下緣至胸小肌下緣為第一段；胸小肌上、下緣之間為第二段，胸小肌上緣至第一肋外側緣為第三段，腋靜脈的全程均經過鎖骨下方，與鎖骨相交處距鎖骨內側端間距為(65.7±6.2)mm，腋靜脈起始于鎖骨內側2/5與外側3/5交點，末段位于鎖骨內側2/5與外側3/5交點到中點之間的鎖骨下方(18±2.1)mm以內，直徑(12.3±0.2)mm。根據腋靜脈的解剖特點，取穿刺點于鎖骨下方胸前區外側，穿刺針與額狀面成30°～45°，向腋靜脈末段推進，可刺中腋靜脈。

1.3 方法 患者取平臥位，雙上肢位于軀干的兩側，肩胛間區墊一薄枕，頭稍轉向穿刺對側或不偏向，常規消毒鋪巾，穿刺器材為舒貝康雙腔中心靜脈導管套件，穿刺點為鎖骨中外1/3交點鎖骨下4～5 cm，針尖向胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣與鎖骨上緣相交點往外0.5～1 cm(相當于腋靜脈與鎖骨相交處)，穿刺針與胸壁成30°～45°角穿刺，穿刺針斜口向下，接注射器內有2～3 ml生理鹽水，注射器保持負壓，緩慢進針3～6 cm(根據胖瘦程度)，見有暗紅色回血示穿刺成功(多伴明顯落空感)，采用J型導引鋼絲外套插法置入中心靜脈導管，置管深度約13～15 cm，縫線固定導管，穿刺處覆蓋透明敷貼連接輸液器。

2 結果

經胸前區腋靜脈穿刺置管82例，穿刺成功76例，失敗6例，成功率92.68%，6例失敗因反復三次以上穿刺放棄，二次以下穿刺成功63例(76.82%)三次穿刺成功19例(23.17%)，本組病例中，有39例床邊x線或術后復查胸片證實導管尖端在上腔靜脈近右心房處，1例穿刺誤入動脈(1.21%)，3例局部小血腫(3.65%)，無氣胸，血胸，神經損傷。

3 討論

多發性創傷是指單一致傷原因造成的多部位、多臟器嚴重損傷^[4]。本組受傷的原因主要是交通事故傷，其次是墜落傷、斗毆傷、燒傷等；患者受傷部位同時合并2或3處以上多部位、多臟器損傷，多數病情危重，早期發生休克，發展迅速，死亡率高，盡早進行中心靜脈穿刺置管，建立安全有效的靜脈通道，是提高搶救成功率的重要手段。經頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈的中心靜脈置管是目前廣泛應用及行之有效的方法，但在多發性創傷患者因病情及患者自身條件因素，限制上述常用方法廣泛應用；在急診急救手術救治情況下，穿刺路徑可選性小，路徑選擇主要依據患者病情和置管目的，如頭頸部損傷患者，因頭位轉動大，會加重頸椎損傷和頸椎固定，煩躁患者，頭部不易固定，限制或影響頸內靜脈穿刺置管；重度顱腦損傷氣管切開者及使用呼吸機輔助呼吸時，頸內靜脈及鎖骨下靜脈穿刺護理均有一定困難，限制了頸內和鎖骨下靜脈穿刺的選擇；股靜脈穿刺置管較其他部位的穿刺引起感染機會要多，雙下肢或骨盆骨折手術患者更限制股靜穿刺置管。經胸前區腋靜脈穿刺，穿刺點遠離鎖骨，針向腋靜脈與鎖骨交點，操作靈活、易掌握、成功率高，又因于胸廓外穿刺，氣胸并發癥甚低。本組病例中并發誤入腋動脈及穿刺部位血腫，與操作者對解剖位置不太熟悉有關，多在開展經胸前區腋靜脈穿刺置管的早期，在成功病例中，熟悉腋靜脈走行及毗鄰，掌握穿刺要點使得穿刺置管的成功率明顯提高。本組經胸前區腋靜脈穿刺置管在多發傷患者的應用，證明具有操作靈活、較易掌握、成功率較高，并發癥少，可以代替經頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈中心靜脈置管，在上述穿刺受限時，應用于多發傷患者的救治，突出其優勢性和更廣的適應證，具有臨床應用價值，在搶救多發傷患者時提供多渠道深靜脈穿刺置管，提高搶救成功率。

參 考 文 獻

[1] 李義賢，林志強，李喜榮，等.經胸前區腋靜脈穿刺置管的臨床探討.臨床麻醉學雜志，2002：24.

[2] 鐘世鎮.臨床應用解剖學.人民軍醫出版社，1998：174.

[3] 柏樹令.系統解剖學.人民衛生出版社，2001：252-253.

[4] 王嘯，腋靜脈穿刺的應用解剖學.四川解剖學雜志，2000，8(4)：201.

[5] 林言箴.現代外科基本問題.上海科學技術出版社，2000：286-296.