腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽源性胰腺炎的體會

曾文龍

【摘要】 目的 探討急性膽源性胰腺炎腹腔鏡膽囊切除術的治療可行性。方法 回顧分析32例急性膽源性胰腺炎患者在綜合治療的支持下延期行腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料和治療結果。結果 全組病例均行腹腔鏡膽囊切除術，全部治愈，療效滿意，無嚴重并發癥及胰腺炎復發。結論 膽源性胰腺炎患者行腹腔鏡膽囊切除術安全可行。

【關鍵詞】 膽囊切除術；腹腔鏡；急性膽源性胰腺炎

膽石是胰腺炎的常見病因之一，膽源性胰腺炎是常見的外科急診，由于此病保守治療易緩解，預后通常良好，重癥僅占8%左右，故手術治療常被忽視，常導致病情反復發作，若在恰當時機行膽囊切除術，可獲良好效果。我科于2002年6月至2008年4月，為膽源性胰腺炎患者32例作了腹腔鏡膽囊切除術，效果良好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組男8例，女24例；年齡26～83歲，平均56.5歲。腹痛32例，發熱25例，黃疸6例，腹膜炎12例，白細胞升高32例，血、尿淀粉酶均升高，ALT、AKP高于正常，術前均行B超或CT檢查證實膽囊多發結石，其中25例為膽囊多生細小結石，膽總管輕度擴張8例，2例伴膽總管結石。

1.2 治療 患者入院后禁食、胃腸減至、抗感染，營養支持，抑制胰腺外分泌及胰酶活性等綜合治療，同時密切觀察癥狀、體征及淀粉酶等情況，全組32例均行手術治療，并在手術前常規復查B超，均在住院期間作延期手術，全組病例手術時機均在病情平穩，血、尿淀粉酶恢復正常后手術，手術方式均采用LC。

2 結果

全組32例術前均B超檢查證實有膽囊多發結石，其中伴膽總管結石2例，全組病例均在保守治療癥狀、體征消失，血淀粉酶及各項增高的指標降至正常后手術。2例合并膽總管結石者，經治療后術前復查B超膽總管結石消失，對于膽總管輕度擴張者而CT未發現結石或可疑結石，術中加作膽道造影，證實膽總管結石排除。所有病例術后恢復良好，術后住院時間3～10 d，平均5 d，術后隨訪1～24個月，無手術并發癥及胰腺炎復發。

3 討論

3.1 發病機制 急性胰腺炎因膽石引發者高達50%以上^[1]。一般常以共同通道、膽石嵌頓及膽汁逆流解釋其發病機制。但共同通道只是發病的解剖學基礎，而膽石下行并嵌頓于壺腹部或結石性膽囊炎、膽管炎致壺腹部炎性痙攣，引起胰膽管梗阻，膽汁返流胰管，從而引起胰腺炎癥。因此膽石存在是其發病的基本條件，這種胰膽管梗阻并不一定是長期的，正常為細小結石，當胰膽管梗阻后內壓增高時，又將結石推出壺腹部，從而解除梗阻，使胰腺炎癥狀得以緩解。本組32例中，膽總管結石2例，而膽總管輕度擴張B超及CT疑有未端小結石梗阻者8例，經非手術治療胰腺炎癥穩定后復查B超，其中6例膽總管擴張消失，2例膽總管結石自行排出。提示胰腺炎發病初期膽囊內多發小結石滑落到膽總管并嵌頓在壺腹部，經解痙抗炎等治療后，奧狄括約肌松馳，梗阻后的胰膽管管內壓力增高，則可順勢將結石推出壺腹，而以往外科手術探查膽總管大多無結石嵌頓，又對上述推斷加以佐證。由此看來，膽源性胰腺炎的膽道梗阻大多是暫時的，術后結果證明：膽囊結石合并胰腺炎者，在膽囊切除術后不再復發亦進一步說明膽囊結石與胰腺炎的發病確有關系。

3.2 膽源性胰腺炎診斷 膽源性胰腺炎的診斷方法很多。B超檢查對膽囊結石的診斷準確率較高，CT則診斷膽源性胰腺炎伴有出血、壞死、假性囊腫有價值。肝功能不正常是診斷膽源性胰腺炎的重要線索，有資料顯示血清總膽紅素升高是診斷膽源性胰腺炎較敏感的指標，血清ALT水平是臨床最有用的指標，血清ALT水平越高，診斷膽源性胰腺炎的特異性和陽性率越高，當ALT>150 U/L，95%應考慮膽源性胰腺炎，因此，結合文獻及經驗，筆者認為，如患者有①有明確的膽絞痛或膽管炎癥狀，并有局限性或彌漫性腹膜炎表現；②血、尿淀粉酶升高；③AKP檢查>225U/L，ALT>75U/L血膽紅素>40 umol/L；④B超或CT檢查提示膽道結石，膽總管擴張和急性胰腺炎征象。根據急性胰腺炎臨床診斷及分級標準^[2]。本組符合輕型急性胰腺炎30例，重癥急性胰腺炎2例。

3.3 膽源性胰腺炎的外科處理原則 在治療上，如無膽道梗阻及感染，即便是重癥，也可先保守治療，當炎癥消退后行膽囊切除術，有膽道梗阻者，可行ERCP和EST，無條件內鏡手術者應行開腹手術。

3.4 膽源性胰腺炎行LC的可行性 在臨床上絕大部分的膽源性胰腺炎患者均可經1～2周的保守治療待胰腺炎治愈后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(LC)而達到徹底治愈的目的，否則，將有20%～60%的患者在6～8周內再發^[3]。本組32例經LC治療全部治愈出院。膽源性胰腺炎患者電視腹腔鏡膽囊切除術的操作，筆者認為按常規選擇病例的處理原則是一致的，對具有上腹部及膽道手術扎實基礎的醫生來講，其難度和風險并不突出，一般均可順利完成LC的治療，不增加手術中轉率及并發癥發生率，對懷疑或B超證實伴有膽總管結石，膽總管輕度擴張患者術中應行膽道造影術以防遺漏，本組2例術中經膽囊管造影，證實結石已排出，從而避免了遺漏及中轉開腹。

總之，①大部分急性膽源性胰腺炎患者經保守治療后可延期行LC術；②手術時機最好在急性膽源性胰腺炎發作消退，淀粉酶降至正常后的首次住院期內；③急性膽源性胰腺炎患者行LC安全可行。

參 考 文 獻

[1] 劉建龍，藺錫侯.膽源性胰腺炎的診斷與治療.肝膽胰外科雜志，1990，8(2)：84.

[2] 中華醫學會外科學胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準.中華外科雜志，1997，35(12)：773.

[3] 陳訓如，田伏淵，黃大榕.微創膽造外科手術學.軍事醫學科學出版社，微創膽道外科手術學，軍事醫學科學出版社，2000：166.