后腹腔鏡與經皮腎鏡治療輸尿管上段結石的對比分析

汪永清　章　欣　陳民民　車新平　閆河峰

【摘要】 目的 探討后腹腔鏡與經皮腎鏡治療輸尿管上段結石的療效及術后情況分析。方法 A組：利用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石，術后用腹部平片復查結石清除情況。B組：利用經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石，術后用腹部平片復查結石清除情況。結果 A組15例，手術時間120～300 min，平均180 min；術中出血50～500 ml，平均200 ml；術后平均結石清除率為95%；術后院內恢復時間10～20 d，平均14 d；改開放手術2例。B組12例，手術時間60～200 min，平均100 min；術中出血50～200 ml，平均100 ml；術后平均結石清除率為94%；術后院內恢復時間4～10 d，平均7 d；無一例改開放手術。

【關鍵詞】 后腹腔鏡；經皮腎鏡；輸尿管上段結石

泌尿外科在近年來發展很快，特別是腔鏡在泌尿外科學中的應用，主要是腹腔鏡與經皮腎鏡的應用與發展。經腹腔鏡手術與經皮腎鏡手術治療輸尿管結石已得到了廣泛應用。本院2007年3月至2008年7月間輸尿管上段結石患者共27例，其中15例行后腹腔鏡下切開取石術，12例行經皮腎鏡取石術。現將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 A組：15例 男9例 女6例 年齡18～65歲，平均40歲。其中左輸尿管上段結石8例，右輸尿管上段結石7例。結石縱徑最大2.5 cm，最小1.0 cm，平均1.6 cm；橫徑最大1.8 cm，最小0.5 cm，平均1.2 cm。其中單發結石11例，多發結石4例；靜脈腎盂造影9例有明顯腎積水，6例無明顯腎積水，其中有5例曾行體外震波碎石術。

B組：12例 男8例 女4例 年齡25～58歲，平均45歲。其中左輸尿管上段結石7例，右輸尿管上段結石5例。結石縱徑最大2.8 cm，最小0.8 cm，平均1.5 cm；橫徑最大2.0 cm，最小1.0 cm，平均1.4 cm。其中單發結石9例，多發結石3例；靜脈腎盂造影6例有明顯腎積水，6例無明顯腎積水，其中有3例曾行體外震波碎石術。

1.2 方法 A組：使用后腹腔鏡下行輸尿管上段結石取石術。術中使用全身麻醉，患者取健側臥位，術中尋找到輸尿管，切開取出結石，放置輸尿管支架管及腎周引流管。一般情況下，腎周引流管放置4～7 d后拔除；6～8周后拔出輸尿管支架管。術后3 d行腹部平片來了解結石殘留情況。

B組：使用經皮腎鏡取石術。術中使用全麻，患者取俯臥位，維持呼吸正常。向患側輸尿管置入輸尿管導管到結石下方，然后腎穿刺微造瘺建立通道，用輸尿管鏡通過通道從腎盂進入到輸尿管內找到結石，予氣壓彈道碎石后取出結石，放置輸尿管支架管及腎造瘺管。一般來說，術后3～5 d拔除腎造瘺管，術后6～8周拔除輸尿管支架管。術后3 d行腹部平片來了解結石殘留情況。

2 結果

A組：手術時間120～300 min，平均180 min；術中出血50～500 ml，平均200 ml；腹部平片示術后平均結石清除率為95%；術后院內恢復時間10～20 d，平均14 d；改開放手術2例。術后15例中有4例出現明顯尿瘺，腎周引流管留置時間明顯延長，其中有2例留置了1周，1例留置了10 d，1例留置了半個月，最后輸尿管切口均完全愈合。術后有3例出現切口愈合延遲。

B組：12例手術時間60～200 min，平均100 min；術中出血50～200 m l，平均100 ml；腹部平片示術后平均結石清除率為94%；術后院內恢復時間4～10 d，平均7 d；無一例改開放手術。有1例出現術后出血，夾閉腎造瘺管1 d后出血自行停止。

3 討論

3.1 術中情況 從結果看，很明顯經皮腎鏡取石術的手術時間明顯比腹腔鏡手術時間短，且出血量少。當然手術時間的長短也與手術者的操作熟練程度有很大關系，主要是輸尿管切口的縫合及放支架管的熟練程度。腹腔鏡下輸尿管切開取石術在臨床應用已有10余年^[1]，手術時間也逐漸減少，出血量也明顯減少，術中縫合技術等也都明顯改進。但是，經皮腎鏡手術時間更短，操作更方便，術中出血更少，創傷更小，而且術中無需縫合。

3.2 術中改開放手術的情況 很明顯，行后腹腔鏡手術改開放手術的幾率更高。因為在術中有可能較難找到輸尿管和結石，也可能結石向上掉入腎盂或向下掉入中下段輸尿管內，特別是沒有導致完全梗阻的結石，以及術中出血較多影響手術視野，均可改開放手術，從而使改開放手術的概率明顯增加。一般來說，經皮腎鏡術改開放手術幾率較小。因為經皮腎鏡手術術中比較安全，術中放置有輸尿管導管頂住結石，使之不易掉入到中下段輸尿管內；掉到腎盂內的結石取出即可。術中若出血明顯，可擇期行二次手術。因此，一般很少需改開放手術。

3.3 術后結石清除率 術后結石清除程度兩種手術方式差別不大。經皮腎鏡殘留的結石一般較小，絕大多數都可自行排出。后腹腔鏡手術殘留的結石相對大些，可能需要二次處理。總的來說，兩種手術方式在清除結石的效果方面均滿意。

3.4 術后情況 后腹腔鏡手術術后恢復較慢，術后易出現腹脹、尿瘺等情況。腹脹主要與全麻及手術對后腹膜及腹腔內腸管的刺激有很大關系。一般來說，腹脹緩解需48～72 h。尿瘺較多見，因為輸尿管切口需逐漸愈合，愈合之前都可能出現尿瘺，一般多為4～7 d，有的持續半個月以上。出現尿瘺時均需留置尿管，防止尿液返流影響輸尿管切口愈合。術后尿瘺的發生率與術中縫合的情況及支架管的放置情況密切相關^[2]。據報道，術中輸尿管切口正確縫合者無一例出現尿瘺^[3]。一般縫合間距為0.5 cm，對合要良好。絕大多數尿瘺均可自行愈合，不過是時間長短而已。經皮腎鏡術患者術后恢復快，一般多為4～10 d，腹脹持續時間短，主要為全麻所致，一般24 h內即可緩解，術后3～5 d即可拔除腎造瘺管，5～10 d可出院。

通過比較，很明顯可以看出，經皮腎鏡與后腹腔鏡下輸尿管取石術手術效果相差不大，但是經皮腎鏡手術時間更短，術中出血更少、更安全，操作更方便，術后并發癥更少，恢復更快。因此，經皮腎鏡取石術應作為較大輸尿管上段結石首選治療方法進行推廣和應用。

參 考 文 獻

[1] Raboy A，Ferfli Ge，Loflrecla.R，et al.Laparscopiq ureterrolithotomg，Urol-ogy，1992，39(3)：223.

[2] 張旭，朱慶國，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術.臨床泌尿外科雜志，2003，18(6)：327.

[3] 陸曙光，陳建國，張煥興，等.后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術技術改進的探討.臨床泌尿外科雜志，2004，19(3)：132-136.