人工髖關節翻修術１７例臨床分析

范樹楓　劉燦祥

【摘要】 目的 探討人工髖關節置換術后晚期假體失敗的翻修技術。方法 應用進口Zweymueller非骨水泥全髖關節假體對17例人工股骨頭置換術及全髖關節置換術后遠期髖關節疼痛、嚴重功能障礙的人工髖關節施行人工髖關節翻修術。結果 ①術中均發現假體周圍有不同厚度的界膜組織存在，同時假體周圍有不同程度的骨溶解和骨丟失；②平均隨訪2.5年，術后康復順利，1例術后感染，經過多次清創灌流術后感染未能控制，反復發作，功能欠佳，其余患者療效滿意。結論 ①人工髖關節置換術后晚期假體松動與假體周圍界膜組織形成及骨溶解有關；②徹底清創以及建立良好的骨床是髖關節翻修術成功的關鍵。

【關鍵詞】 人工髖關節；置換術；翻修術

沈陽市骨科醫院自1998年8月至2006年8月采用進口Zweymueller非骨水泥全髖關節假體對17例人工髖關節置換術后晚期出現髖關節疼痛、嚴重功能障礙的患者施行人工髖關節翻修術，術后康復順利，其中1例術后感染，經過多次清創灌流術后感染未能控制，反復發作，功能欠佳，其余患者療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例17個關節，男13例，女4例，翻修時年齡32～66歲，平均57.4歲。原疾病為股骨頭壞死2例，股骨頸骨折15例，其中，骨水泥型全髖關節4例，骨水泥型人工股骨頭12例(其中4例為雙極雙動關節)，非骨水泥型全髖關節1例；首次手術距翻修時間最長11年，最短2年6個月，平均9.2年。翻修原因：假體松動關節疼痛15例，松動同時伴有反復脫位1例，髖關節遠期感染1例。本組翻修病例手術時全部采用進口Zweymueller非骨水泥全髖關節假體置換。

1.2 翻修的手術方法 17例全部采用Hardinge改良切口入路。術中切斷臀中肌前中1/3止點，切除關節前側關節囊及假體周圍增生纖維結締組織，其中4例因股骨柄假體取出困難術中行股骨近端開窗，去除假體，徹底清除骨水泥及肉芽界膜組織，純鈦捆綁帶或鋼絲固定開窗部骨質；本組感染病例徹底清除感染組織，使髖臼及股骨近端顯露出正常骨質，應用碘伏液浸泡術野，慶大鹽水反復沖洗，創造良好的假體植入床。選擇螺旋臼假體按照前傾10°～15°外展45°旋入髖臼，對于髖臼骨質缺損，在保證髖臼部骨質骨量足夠的情況下盡可能選擇較大號的臼假體，髖臼底部骨缺損可取自體髂骨植骨，針對老年骨質疏松患者，則選擇密齒臼假體旋入，以達到牢固的初期固定。再選擇合適的長柄股骨假體前傾12°～15°置入。安裝股骨頭假體復位關節，檢查關節穩定性及活動度良好后沖洗傷口，分別在關節腔內及深筋膜下放置引流管2根，原位縫合臀中肌，依次縫合各層組織。術后3天開始術肢輕微負重關節功能練習，6周后逐漸負重行走，3個月完全負重行走功能練習。

2 結果

本組17例翻修術后隨訪2～7年，平均3.5年，15例髖關節疼痛消失，關節功能恢復滿意，本組1例因遠期感染行翻修術的病例術后髖關節疼痛消失，傷口愈合，功能恢復滿意；1例為年輕患者，雙極雙動股骨頭置換術后2年6個月，髖臼嚴重磨損，已出現中心性脫位，翻修術后出現感染，X線示假體未見松動，雖經清創灌洗術后感染未得到控制，反復復發。另1例患者出現大腿前側間歇性疼痛，經口服止痛藥物治療約半年后疼痛緩解。Harris評分^[1]95分以上11例，85～94分5例，1例因術后感染恢復差，Harris評分僅46分。

3 討論

關節翻修術一詞是從英文revision翻譯而來，是指關節因各種原因行人工關節置換術后出現松動、下沉、磨損等改變，需再次手術進行新的關節置換而言。本組病例翻修術中發現，骨水泥與骨床間均有不同厚度的界膜組織形成，假體周圍不同程度骨質溶解造成不同程度缺損^[2]。

隨著人工髖關節置換技術的廣泛開展以及人口老齡化問題的出現，全髖置換術后生存期延長，需要翻修的患者逐年增加。一般說來全髖置換術后10～15年就可能出現較多問題，由于技術、材料、設計等發展水平所限，特別是老年性骨質疏松，假體松動致晚期關節失敗問題日漸突出，晚期效果仍不盡人意。臨床病例觀察統計，老年患者骨質疏松關節翻修術后效果明顯不如年輕患者。假體失敗常見原因為假體松動、不穩、磨損、斷裂等，而磨損和松動最為突出，磨損會進一步導致骨溶解和骨丟失。假體松動是其中最重要的原因之一^[3]。

人工髖關節置換術后引起假體松動的因素較多，本組患者初次手術至翻修時間平均在10年以內，最短的2年半，術前X片示髖臼、股骨上段表現為骨質疏松，而且翻修時發現松動的假體骨水泥與骨床間均有厚薄不一的界膜組織形成，該膜由Fb、Mp和異物巨細胞等細胞成分及細胞外基質構成。當滑膜細胞受到異物或顆粒物質的刺激后，分泌功能旺盛，使髖關節滑液內生化成份改變，引起滑膜炎癥而產生臨床上的疼痛。內固定物或假體微動可引機體細胞的病理變化，影響機體的修復過程，從而成為假體松動的機械性因素。而磨損碎屑刺激兩種細胞使其表現出異常的功能，成為假體松動的生物學基礎^[4]，假體松動是人工髖關節置換術難以避免的并發癥。假體的早期松動主要與人工關節的設計和選擇不當、手術技術錯誤以及術后的功能鍛煉以及日常活動不正確有關。而假體的晚期松動則主要與骨水泥和骨床之間形成的界膜組織，假體周圍骨溶解及遠期深部感染有關。

磨損也是導致假體失敗的原因之一，特別是近幾年較多使用的雙極雙動人工股骨頭，因為人工股骨頭與自身髖臼不匹配，負重時髖臼承受的力不能均勻地分布，長期對髖臼的一部分擠壓(以髖臼底為主)，摩擦系數增大，使關節面破壞，從而產生疼痛；早期就出現髖臼磨損，嚴重的出現中心脫位，人工股骨頭中心性脫位也是造成髖關節疼痛的主要原因。

遠期感染是關節置換術后失敗比較疑難的情況，直接增加了翻修術感染的風險。但在臨床中以及文獻中報導，遠期感染多是低毒性致病桿菌引起。本組中1例遠期感染病例術中見關節周圍有少量膿液及炎性組織增生，臼假體已經完全松動，前傾前旋，關節處于半脫位，清創后Ⅰ期行翻修術，術后隨訪3年零8個月，療效滿意。

另外人工關節的質量、手術技術、術后的康復訓練以及日常活動等都直接影響人工關節的穩定性及使用壽命。人工髖關節翻修術的目的是解除疼痛和恢復髖關節功能。一般可通過重建髖關節的解剖結構和更換假體來實現，但決不是簡單的“以舊換新”。人工髖關節翻修手術比較復雜，我們體會在翻修過程中，首選用非骨水泥假體置換，在臨床觀察中Zweymueller螺旋臼對于有限骨缺損包括老年性骨質疏松臼假體初期固定要優于其他非骨水泥型假體。對于骨缺損嚴重者，尤其是髖臼外上緣缺損重的患者，建議采用自體骨或異體骨植骨，選擇骨水泥型假體用骨水泥來獲得堅強的固定。首先，要掌握好翻修手術的指征，人工髖關節置換術后松動不一定是翻修術的指征，臨床中髖關節翻修術的適應證包括：①假體植入1年后，負重疼痛不能緩解且呈進行性加重并出現嚴重功能障礙者；②反復脫位或因磨損引起中心型脫位者；③遠期感染皮膚破潰竇道形成者。其次，充分的術前準備是很重要的：①常規的術前檢查(血常規、紅細胞沉降率、C反應坦白是判斷感染是否存在的重要指標)^[5]；②術前了解X光片假體松動情況，骨水泥情況，假體周圍骨質情況，對于骨質缺損較多者應術前準備異體骨；③準備翻修器械和翻修假體，術前備血；④術前、術中及術后預防性應用抗生素控制感染。術中徹底清除增生纖維結締組織及肉芽組織，重建良好的骨床。術后營養支持治療，髖關節翻修患者要掌握晚負重這一原則，早期行功能康復訓練，選用敏感的抗生素預防性應用，尤其感染的關節進行翻修，術前、術中一定要做細菌培養和藥敏試驗來指導術后用藥，抗生素一定要全程足量，低毒性感染清創徹底可以Ι期行翻修術必要時行持續灌注沖洗。本組病例由于隨訪時間短，近期療效滿意，遠期療效尚須進一步臨床觀察。總之，骨科醫師應嚴格掌握翻修術的手術指征，術前正確的判斷與設計、手術方法的正確選擇，選擇良好的適合個體患者的假體，術中精確操作，術后正確指導其功能康復及使用是提高翻修手術長期療效的關鍵因素。

參 考 文 獻

[1] 呂厚山.人工關節外科學.科學技術出版社，1998：150.

[2] 戴克戎.骨溶解與人工關節后期松動中華骨科雜志，1997，17：3.

[3] Goodman SB，Jacobsjj PH.priary total hip reconstruction with a titan-uarm fibereoated prosthesis in serted with coment.J Bone Joint Surg(AM)，1994，258：1-43.

[4] 李平，韓樹峰，張文光.髖關節翻修所獲界膜中成纖維細胞的組織及超微結構觀察.中華創傷雜志，2000，16(3)：186.

[5] Mark J Spangehl MD，asri MD，et al.prospective analysis of preoperative.investagaitions for the diagnosis of infection at the sith of two hundred and two revition.total hip arthroplasties.J Bone and Joint Surg(AM)，1999，81：672-683.