誤吞牙簽貫穿腸道向后穿刺引發腰部膿腫１例報告

徐汪洋　陳造宏　李貴濤　齊　勇

吞食異物在臨床上較為常見，一般尖銳異物在下行過程中常會刺入食管壁或穿破消化道引起消化道穿孔，導致腹腔膿腫或化膿性腹膜炎，癥狀大部分在腹部。筆者在臨床工作中收治1例吞食牙簽，導致腰背部穿透并發膿腫1例，且期間還引起類似闌尾炎的癥狀而導致誤診為急性闌尾炎，并行闌尾切除術治療，該病例較為少見，現將其診治經過報告如下。

1 病例摘要

患者女性，11歲，因“發現腰部包塊5個月余”入院。臨床檢查可見L_3-4平面棘突右側旁2.0 cm處有一5.0 cm×5.0 cm×2.0 cm大小的包塊，質軟，有波動感，邊界不清，有輕壓痛，皮膚潮紅，溫度稍高，但無潰破，用12號針頭進行診斷性穿刺未抽出液體。輔助檢查：WBC 7.1×10⁹/L，N% 51.6%，C-反應蛋白(CRP) 0 mg/L，紅細胞沉降率(ESR) 7.0 mm/h，結核抗體IgG、IgM均陰性，腰椎MRI提示L_3、4椎體水平右側腰大肌、骶棘肌形態失常，信號異常改變，境界模糊，大部分呈等T₁稍長T₂信號，增強掃描病變明顯不均勻強化，周圍組織亦見相似信號改變，其中右側腰大肌內見橢圓形短T₁明顯長T₂信號，境界較清晰，周邊可見低信號包膜影，增強掃描未見明顯強化；相應層面背部右側皮下脂肪層內見團塊狀異常信號，邊界尚清晰，其內信號欠均勻，增強掃描病灶無明顯強化，部分層面顯示其與腰大肌內病變相延續(圖1)。入院初步診斷考慮為“腰部炎性反應性包塊(性質待查)”。完善各項檢查后，患者行腰部腫塊切除術，術中見包塊內流出約10 ml白色粘稠膿液，膿腔內有炎性反應性肉芽組織，其底部(骶棘肌外側緣)有1個直徑0.8 cm的瘺道，并見瘺道內有1根長6.3 cm一端尖利的完整木質“牙簽”(圖2)。術中將異物(牙簽)取出，并刮除炎性反應肉芽組織，吸除膿液。術后抗生素治療。

圖1 增強掃描見右側腰大肌內長條形異常信號影

圖2 手術中取出牙齒簽長約6.3 cm

術后詢問病史，患者自訴半年前曾不小心吞下帶有完整牙簽的冰棍，當時到當地醫院行X光檢查但未發現體內異物存留，因無特殊不適未進一步診治。2個月后因“突發右下腹痛”在當地醫院診斷為“急性闌尾炎”并急診行闌尾切除術，術中具體情況不詳，術后腹痛緩解。術后半個月在腰部發現1個小包塊，但無不適，未行治療，包塊逐漸增大并有輕壓痛，在出現包塊5個月后到本院就診。

2 討論

本例誤吞的牙簽7個月內未造成消化道穿孔甚至腹腔膿腫或化膿性腹膜炎，也并未隨胃腸蠕動最終從肛門排出，而是從腰部穿出并形成腰大肌膿腫，期間還出現過類似闌尾炎癥狀并行手術治療。分析原因，可能因牙簽相對細長，且回腸和盲腸之間有回盲瓣阻擋，因此細長的牙簽隨胃腸蠕動通過回盲部相對困難，而在誤吞2個月后于回盲部穿破腸道而引起類似的闌尾炎癥狀，但在慢性穿透過程中，患者自身已形成炎性包裹，并未發生嚴重的急性腹膜炎或腹腔膿腫。患者因腹部癥狀初次就診時，隱瞞病史，未告知接診醫生曾誤吞牙簽，以至當時誤診為急性闌尾炎，并未進行腹腔探查取出異物。研究表明，直徑大于2.5 cm的較大異物或雖體積不大但尖利的異物，很難由胃進入腸道自行排出；隨著時間推移，牙簽最終穿破腸壁及后腹膜，最后滯留于腰部引發腰大肌膿腫。該病例經口誤吞入1根長6.3 cm的牙簽，雖然未造成穿破大血管、腸梗阻及廣泛性腹膜炎等嚴重并發癥，但期間引起了1次闌尾手術和1次腰部手術，這對患者和醫生來說都是1次教訓。