重癥急性胰腺炎患者的護理干預

朱玉萍

重癥急性胰腺炎(SAP)是普外科常見急腹癥，發病急，臨床表現復雜，病情進展迅速，易引起全身多臟器功能損害，2003年8月至2008年2月，本院收治SAP 24例，經積極有效的護理干預與密切觀察，效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例，男20例，女4例，年齡29~76歲，平均48歲。SAP診斷符合2004年中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組制定的臨床診斷標準^[1]。原發性重癥急性胰腺炎17例，繼發性7例。本組11例出現肺功能衰竭，占46%；其中早期出現低氧血癥13例，占54%；機械通氣6例，占25%；休克9例，占38%。

1.2 轉歸 本組10例行胰腺包膜切開減壓、胰腺壞死組織清除引流、膽總管引流術10例，余均采取保守治療。早期補充血容量、監測血流動力學、抑制胰腺分泌、糾正低氧血癥、早期應用抗生素、以及促進胃腸道功能恢復和營養支持，積極有效的護理干預與密切觀察等綜合治療。住院時間最長42 d，最短16 d，平均住院26 d。21例痊愈，3例死亡。

2 護理干預

2.1 生命支持護理干預 SAP發病早期，尤其在發病72 h內，護理干預重點放在有效循環和呼吸通氣方面，嚴密觀察體溫、心率、血壓、脈搏、呼吸、尿量、神志等，并做好記錄。加強血液生化指標的監測，注意患者腹痛時間、性質、部位，發現異常及時報告醫生，結合患者狀態進行綜合性分析，進行有效護理。

2.2 有效循環護理干預 SAP早期，大量液體滲出及炎性介質釋放，有效循環量嚴重不足和組織器官損害^[2]。干預措施包括快速有效的體液復蘇，密切觀察生命體征及意識變化，持續心電監護；嚴格記錄24 h出入量，測定中心靜脈壓(CVP)，病情危重時15 ~30 min監測1次，血壓趨于穩定后1 ~2 h監測1次；保留尿管，觀察每小時尿量(尿量應≥30 ml/h)；根據監測結果調節輸液速度及液體成分。

2.3 呼吸通氣護理干預 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是SAP最早出現的并發癥。低血容量和ARDS可引起嚴重的呼吸衰竭，早期給予呼吸支持，使用擴血管藥物及腎上腺皮質激素，以解除血管痙攣，防止肺泡損傷變性^[3]。采用鼻導管或面罩給氧，流量4~6 L/min，必要時行氣管插管機械正壓通氣。動態觀察脈搏血氧飽和度，30 min做1次血氣分析，根據監測結果及時調整通氣方式、通氣量和吸氧濃度，病情穩定后改為每天測定1次或2次。維持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，鼓勵患者主動排痰。霧化吸入能保持呼吸道濕潤，以利痰液排出。

2.4 腎功能護理干預 腹腔內高壓可引起腎血流，腎小球濾過率下降，導致少尿或無尿。密切監測每小時尿量、尿比重，觀察尿液的顏色、性質及量的變化，及時留取標本化驗，嚴格記錄24 h出入量。

2.5 神經系統護理干預 SAP感染的細菌毒素對中樞神經系統細胞直接性損傷，出現神態恍惚、譫妄、躁動不安等神經系統受損癥狀。觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔及心電圖變化，患者出現躁動時加強看護，妥善固定各種管道，適當約束，防止發生意外。

2.6 預防感染護理干預 協助患者有效咳嗽，輕者取坐位、拍背咳痰，重者用中心吸引器吸痰。吸痰動作要輕柔，吸痰管道粗細要適宜，盡量減少刺激，以免損傷鼻粘膜及口腔黏膜，每日做痰培養。保證靜脈通路通暢，注意輸液量及速度，先輸無刺激性的藥物，后輸刺激性強的藥物，保證液體及時、準確、均衡輸注。呼吸機及管道專人專用，配備2~3套無菌管道，每天更換1次。每天擦拭全身皮膚2次，口腔護理2次，保持皮膚清潔干燥，防止褥瘡發生，保持口腔清潔、濕潤，防止口腔炎及口臭，控制感染源，應用有效抗生素。

2.7 排便護理干預 入院當天給予硫酸鎂，中藥大承氣湯等導瀉劑，經胃管給藥，肛管灌藥，灌注后，以臍為中心，沿腹部順時針方向環行按摩，并囑患者做深呼吸，以擠、壓刺激腸蠕動。準確記錄大便的量、性質及顏色，并做好肛周護理。

2.8 營養支持護理干預 SAP禁食時間長，機體處于高分解代謝狀態，大量消化液的，使病情更加惡化。因此，營養支持療法對護理人員提出了更高的要求：①TRN的護理：術后給予TRN支持療法，以高滲葡萄糖、脂肪乳、白蛋白等為主要能量，靜脈供治，護理上要求嚴格無菌操作，及時監測血糖、尿糖情況，嚴密觀察病情變化，對各并發癥的發生做到早發現、早報告、早處理。②口服飲食的護理：術后4～5周恢復期經口飲食，從流質、半流質過渡至普食，期間均須高熱量、高蛋白、低糖、低脂肪飲食、少吃多餐，食物多樣化，不可暴飲暴食，防止再誘發此病。

2.9 心理護理干預 SAP療程長、治療費用高，加之軀體所經受的各種不適，以及疾病的反復與波動，給患者造成很大的心理壓力，部分患者表現為情緒不穩定，易沖動，很快出現焦慮癥狀，甚至發展為悲觀、消沉。臨床醫護人員應與患者多接觸，與家屬一起做好患者的心理護理。適時而恰當的心理護理干預可降低患者的應激程度，調節患者的精神狀態、增強戰勝疾病的信心和調動患者的主觀能動性。

3 討論

SAP是普外科常見的急腹癥：①病情變化快，短時間內病情可急轉直下，甚至嚴重惡化，并發癥多，預后兇險。②涉及的臟器多，臨床表現各異，常常出現多臟器功能受損的先兆。③判斷病情的嚴重程度有時較困難。因此，準確及時的病情觀察，特別是對腹部體征和多臟器功能衰竭的早期觀察有著重要的臨床意義。由于目前對SAP的最佳治療方案尚在探索階段，對每一位患者而言，由于病變的發展，均有非手術治療和/或手術治療的可能性。因此，對SAP患者的病情觀察非常重要。通過系統的監測及高水平、高質量護理觀察，有利于對病情作出早期準確判斷。同時加強早期治療、加強對危險并發癥的防護和及時有效的護理干預能使SAP并發癥的發生率明顯降低，大大提高治愈率，降低死亡率，具有非常重要的臨床價值。

參 考 文 獻

[1] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南.胰腺病學，2004，4：35-38.

[2] 甘華.重癥胰腺炎的治療護理進展.護理研究，2005，19(7)：1795.

[3] 蔣婉英.重癥急性胰腺炎非手術治療的臨床監測與護理.護士進修雜志，2003，18(10)：916.