高血壓患者社區衛生服務管理的體會與分析

王淑范

【關鍵詞】 高血壓；社區服務

為進一步改善我區高血壓發病率、死亡率、致殘率高而知曉率、服藥率、有效控制率低的現狀，我社區衛生服務中心通過與社區患者建立固定關系，對150例高血壓患者進行為期20個月的合作管理與隨訪觀察，取得了較好的臨床效果，現分述如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部患者均為社區及家庭病床患者，男70例，女，80例，年齡36～88歲，平均63.46歲，其中136例正在服用抗高血壓藥。患病情況見表1～3。

1.2 診斷標準 高血壓診斷參考JMC-VI報告：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg；或既往有高血壓病史，目前血壓雖低于140/90 mm Hg，但正在服用抗高血壓藥。高血壓分期采用《1999WHO/ISH高血壓治療指南》新的標準：收縮壓140～159 mm Hg或舒張壓90～99 mm Hg者為Ⅰ期高血壓，收縮壓160～179 mm Hg 或舒張壓100～109 mm Hg者為Ⅱ期高血壓，收縮壓>180 mm Hg或舒張壓>110 mm Hg者為Ⅲ期高血壓。

2 合作管理方法

2.1 基線調查 首先通過社區慢性疾病調查來了解患者的健康狀況、血壓水平、血壓認知情況、治療情況、遵醫性及日常生活行為。

2.2 患者自愿與社區全科醫生建立固定關系 醫生對患者實行一對一的個體化指導性管理與治療，定期隨訪并記錄在案。對于血壓較穩定的患者，每月隨訪1次，對于血壓不穩定者，每周隨訪1次，并保持電話聯系，隨時對患者進行指導和治療。同時，教會有條件的患者自測血壓，以便更好的指導用藥，保持血壓穩定。

2.3 非藥物治療與指導 通過多種形式組織患者學習高血壓防治知識，使患者了解高血壓對人體所造成的危害，明白高血壓是一種無法治愈但可以控制的疾病，懂得肥胖、不良生活行為對血壓和健康的危害。同時，大力宣傳、倡導健康的生活方式。向每位被管理的高血壓患者發放《高血壓健康教育與管理》年歷，患者從中可以了解更具體的高血壓防治知識，并對照月歷上的生活行為良好標準進行自我監督。經過宣傳教育，患者的自我保健意識提高了，合理膳食的占86%，有氧運動的占47%，戒煙限酒的占60%，心理平衡的占60%，體質量控制在正常范圍的占34%。

2.4 藥物治療與指導 在非藥物治療的基礎上，指導患者合理使用降壓藥。根據患者的年齡、病程、血壓水平、合并癥種類以及器官損害程度進行個體化指導和治療。首先采用單一制劑量最小的有效劑量，以獲得最佳的療效，療效不夠時，可采用兩種或兩種以上藥物聯合治療。所用降壓藥種類有：利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、復方制劑。所管理的150例患者中采用單一制劑的有108例，占72%，聯合用藥的有42例，占28%。

3 合作管理結果

通過對150例高血壓患者進行為期20個月的合作管理，患者的血壓有效控制水平有一定提高，良好率從24%提高到52%，不良率從12%下降到4%，具體情況。

血壓評價標準：

A=良好：管理后血壓在正常水平[收縮壓<140 mm Hg和(或)舒張壓<90 mm Hg]；B=尚可：管理后血壓在臨界水平[收縮壓140～150 mm Hg和(或)舒張壓90～94 mm Hg]；C=不良：管理后血壓無變化[收縮壓≥160 mm Hg和(或)舒張壓≥95 mm Hg]。

另外，有12例患者由于年齡大、病程長、合并癥多、且伴有嚴重的心肺功能不全，在合作管理的第2、6、7、10個月分別死亡，其中6例死于肺部感染，3例死于心律失常，3例死于心肌梗死，他們的血壓一般維持在收縮壓130～159 mm Hg和(或)舒張壓80～90 mm Hg之間。

4 結論

20個月來，通過150例高血壓患者建立合作管理關系，實行一對一的個體化指導與治療，提高了患者的血壓認知水平，調動了患者關心健康的積極性，從而主動采取有利于健康的生活方式，堅持遵醫囑服藥，使血壓有效控制率得到了進一步提高。由此可見，社區醫生與患者攜起手來，提高居民的高血壓防治意識，自覺改變不良生活行為，醫患配合，合理用藥，就能提高高血壓的有效控制率，減少并發癥的發生，提高高血壓患者的生活質量。