隱神經－大隱靜脈營養血管與逆行脛后動脈皮支蒂復合瓣在足跟部瘢痕修復中的應用

黃永新　詹新華　傅福仁　范金財　吳祖煌　林雪梅　謝洋春

[摘要]目的:探討應用隱神經-大隱靜脈營養血管與逆行脛后動脈皮支蒂復合瓣修復足跟部瘢痕的療效。方法:應用隱神經-大隱靜脈營養血管與逆行脛后動脈皮支為蒂的復合瓣修復足跟部瘢痕共11例。設計的皮瓣面積為6cm×8cm～9cm×16cm。結果:11例患者皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合，術后隨訪患者3～24個月，均取得滿意效果。結論：隱神經-大隱靜脈營養血管與逆行脛后動脈皮支蒂復合瓣相對較長，血供可靠，皮瓣可切取面積大，是修復足跟部瘢痕的理想皮瓣。

[關鍵詞]隱神經;大隱靜脈營;復合瓣；足跟部瘢痕；修復

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2009）03-0292-03

Application in restoration of heel scar with regressive flap based saphenous nerve-great Saphenous vein nutritional vessels and cutaneous branch of posterior tibial artery complex flap distally-based pedicled

HUANG Yong-xin1,ZHAN Xin-hua1,FU Fu-ren2,FAN Jin-cai3,WU Zu-huang1,LIN Xue-mei1,XIE Yang-chun3

(1.Department of Burns and Plastic Surgery，the First medical Hospital Affiliated to PLA Fuzhou General Hospital，Putian 351100，Fujian, China；2.Cosmetoloty Surgury Department of medicine institute Putian University；3.Plastic Surgury Hospital,Academy of medical sciences)

Abstract: Objective To evaluate the curative effect of regressive flap based saphenous nerve-great saphenous vein nutritional vessels and cutaneous branch of posterior tibial artery complex flap distally-based pedicled in repairing heel scar. Methods 11 cases of the heel scar were repaired with regressive pedicled skin flap based saphenous nerve-great saphenous vein nutritional vessels and cutaneous branch of posterior tibial artery complex flap distally-based pedicled Planned area of skin flap were 6cm×8cm～9cm×16cm. Results In the 11 cases of skin flaps,these flaps were completely alive. Followed up for 3 months to 2 years the flap survived very well,and foot restored well function. Conclusion Regressive flap based saphenous nerve-great saphenous vein nutritional vessels and cutaneous branch of posterior tibial artery complex flap distally-based pedicled has reliable blood supply,skin flap pedicle is longer,superior texture and superior appearance,and incisive area of the flap is larger.It is very useful in reconstructing heel scar.

Key words: saphenous nerve;great saphenous vein; complex flap; heel scar; repair

足跟部為人體受磨擦和負重部位，解剖上具有皮膚較厚，皮膚與深層結構結合致密的特點。在外傷及代謝性疾病等致病因素的作用后極易出現愈合創面的瘢痕增生，行走后容易引發潰瘍，經久不愈。為能滿足其生理功能要求，需要足夠厚度的皮下組織及彈性較好、耐磨擦、血供可靠且有感覺神經的皮瓣進行移植，以修復其形態及功能，而其局部缺乏轉移覆蓋創面的遠側修復組織。自2006年5月～2008年8月，我科應用隱神經-大隱靜脈營養血管與逆行脛后動脈皮支蒂復合瓣修復足跟部瘢痕患者11例，均取得滿意效果，現報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組共11例患者，男性7例，女性4例，年齡19～58歲，平均35歲。均無下肢靜脈曲張病史，為創傷后自愈或經自體皮移植后出現的瘢痕或瘢痕潰瘍，影響正常行走，要求手術處理。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計：以脛后動脈體表投影作為皮瓣軸線，并在軸線上設計隱神經-大隱靜脈營養血管復合瓣，旋轉軸點在內踝最凸出點上平均約3cm處。術前用多普勒超聲血流探測儀及彩超探測脛后動脈皮支穿出點、大隱靜脈及周邊各動靜脈情況。脛后動脈多在內踝上5～6cm處有2～7個穿支。設計皮瓣的長度和寬度應超出創面的長度和寬度0.5cm，以便皮瓣轉移后能無張力的覆蓋創面[1]。

1.2.2 皮瓣的切取：根據瘢痕的面積及旋轉點設計皮瓣，在皮瓣近端切開皮膚顯露隱神經-大隱靜脈、脛后動脈及其各皮支，再次確定皮瓣的位置后，切斷結扎皮瓣近端隱動脈、大隱靜脈，切斷隱神經。切開皮瓣周緣，注意保留蒂部深筋膜的完整性，將深筋膜與皮膚間斷縫合數針固定，以防剝離時皮膚與深筋膜脫離，在深筋膜下掀起皮瓣，沿隱神經走向向遠側游離皮瓣，確定各血管皮支包含蒂內，蒂部保留約2～3cm的血管旁組織，分離出脛后動脈皮支，保留接近旋轉點肌間隙發出的皮穿支血管，并去除近端皮支，以確保足夠長的血管蒂。使皮瓣經切開受區與旋轉點之間的皮膚轉移至受區。

1.2.3 瘢痕切除：切除足跟部瘢痕組織，包括潰瘍組織，用雙氧水及慶大霉素鹽水反復清洗干凈深筋膜及變性壞死的骨質。用電擊的方法，找到并解剖出足底部內側或外側皮神經，與隱神經斷端縫合，以重建感覺神經。

1.2.4 皮瓣覆蓋：把皮瓣轉移至受區后，觀察皮瓣血運良好后縫合創緣，皮瓣下放置2～3條負壓引流管，石膏托外固定，供瓣區直接縫合或行植皮術以消除創面，注意包扎時受瓣區與蒂部應松緊適宜。

1.3 結果：本組中的11例患者術后皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合。11例患者均經3～24個月的隨訪，術后早期皮瓣皮膚麻木，感覺減退，3個月后皮膚麻木區縮小，所有皮瓣均恢復了良好的感覺功能，痛覺靈敏、溫度覺和觸覺存在，兩點辨別覺>10mm，移位皮瓣色澤、質地、彈性良好，無破潰復發。對日常生活無明顯影響，無跛行，能從事一般體力勞動。

1.4 典型病例：某男，19歲，因車禍致左足部瘢痕增生伴活動困難6年，足跟部因出現瘢痕潰瘍致疼痛而未能著地行走 (圖1)。設計以隱神經-大隱靜脈營養血管與逆行脛后動脈皮支蒂復合瓣，面積13cm×9cm，蒂長8cm，經明道轉移至切除瘢痕后的左足跟部(圖2、3)，確定皮瓣血運良好后作隱神經與內側皮神經縫合，后縫合創緣，皮瓣下放置負壓引流管，供瓣區植皮，左小腿、踝部石膏托外固定，術后13天拆線，皮瓣存活良好(圖3)。隨訪6個月，患者左足行走良好，無跛行，功能及形態均較滿意(圖4)。

2討論

2.1 隱神經-大隱靜脈營養血管上段來源于隱動脈和膝下動脈，隱動脈發出3～5支皮支。升支與與脛后動脈的肌間隙支吻合，并分出皮支。中、下段的營養血管來自脛后動脈肌間隔支。脛骨粗隆至內踝最突出點之間，脛后動脈肌間隙支2～7支。相鄰肌間隙支的升、降支互相吻合，形成縱行血管吻合鏈[1]。這些鏈條式血管均分布于深筋膜淺層，因此皮瓣的切取應攜帶深筋膜，為皮瓣的成活提供了解剖依據。我們在術中發現，在不損害穿支血管的前提下，可將筋膜蒂旋轉點適當下移，這樣就進一步延長了旋轉弧半徑，因此該皮瓣能修復足跟，乃至足底前部缺損的修復[2]。有的學者在研究中指出，只要將組織瓣的蒂部設計在踝關節平面，將組織瓣的長軸與肢體的血管走向保持一致，3～4cm寬的筋膜皮下組織蒂，通過眾多細小穿支血管和筋膜-皮神經-淺靜脈鏈式吻合血管叢，組織瓣均能成活[3-4]。

2.2 目前修復足跟部瘢痕有較多術式可選擇[5-6]。其中游離皮瓣術式技術要求高、操作復雜、風險大，只有當小腿皮瓣無法應用時方可考慮；腓腸神經血管伴行的島狀皮瓣術式，雖然成功率較高，但僅有一支血管供應，仍有相當的風險，且皮瓣面積的選擇和旋轉的角度受到一定限制。單純的隱神經-大隱靜脈營養血管或脛后動脈皮支為蒂的皮瓣因相對長度受限而對修復足底部前端的創面存在困難。隱神經-大隱靜脈營養血管與逆行脛后動脈皮支蒂復合瓣修復足部軟組織缺損具有如下特點：可使旋轉點下移，以此來增加蒂部的長度，使之減少供區損害，甚至使修復遠側的足底部創面成為可能[7]。能提供足夠的皮瓣，最大面積為12cm×25cm；皮瓣血供可靠，有2支以上的血管供應；蒂較長，最長可達15cm，旋轉靈活，旋轉180℃后對血供無明顯影響，幾乎可修復足部所有部位的缺損，與足底部內側或外側皮神經縫合，可重建感覺神經；該手術方法簡單、安全、可靠、易開展。

2.3 為了確保皮瓣成活，特別注意術前、術中及術后的各個細節。

手術前應用多普勒血流儀探測脛后動脈皮支穿出點及走行，以利術中皮瓣的的切取。術前3天對術區用安爾碘或酒精包扎處理。術中受區瘢痕切除及止血要徹底，避免后期皮瓣感染、腫脹、壞死；皮瓣設計長寬要比受區創面大0.5cm，當然必須有適當的張力縫合，否則可能因靜脈返流障礙導致皮瓣壞死。該復合皮瓣蒂部相對較長，但在修復足部最遠端缺損時仍有一定的緊張度，因此術中在游離蒂部時，要充分包涵鏈式血管叢，蒂寬宜在2～3cm為好；接近旋轉點時一定要注意保留較小的血管穿支，以確保皮瓣成活；旋轉部要有一定的弧度，防止血管出現銳角或反折導致血運障礙。用電擊的方法找到足底部內側或外側的皮神經，經小心解剖后與隱神經進行縫合，注意在無張力下縫合。術中皮瓣遠端逆行轉移時大隱靜脈可予以結扎，以防靜脈回流使皮瓣淤血水腫；隧道要寬松，不能太緊，所有病例我們全部作深筋膜處鈍性剝離，并只作皮緣直接縫合，未見術后影響血運，且外觀良好。有的學者建議在作隱神經-大隱靜脈營養血管皮瓣時做成網球拍樣蒂部皮膚[8]，以減少切口縫合張力，但愈后創面外觀差。術后包扎皮瓣蒂部及供皮瓣植皮區時要注意松緊適宜，蒂部放置負壓引流，并可放至7～10天，以防腫脹壓迫蒂部影響皮瓣血運；予石膏托外固定，以減輕皮瓣蒂部張力為主，并注意抬高患肢、室溫在25℃左右、應用擴張血管藥物及糖皮質激素、超短波治療以改善血循環。

2.4 隱神經-大隱靜脈營養血管與逆行脛后動脈皮支蒂復合瓣適應證：順行或逆行轉移可修復小腿任何部位的皮膚軟組織缺損。近端蒂皮瓣由于小腿上段、膝周組織缺損修復，遠端蒂皮瓣復合瓣可用于小腿下1/3段、踝足部、前足的組織缺損修復。缺點：①犧牲一條感覺神經和大隱靜脈，導致供應感覺缺乏或靜脈回流障礙，盡可能在受區側找到一條向心性的引流靜脈并與其吻合，建立淺靜脈干的回流通道；②下肢肥胖者使該皮瓣略顯臃腫、面積過大時供區遺留瘢痕，欠美觀；③小腿多毛者，使皮瓣用途受限；④該復合皮瓣，若其交通支處有損傷或有瘢痕，都會影響此皮瓣的血供，切取時應慎重考慮[1]。

2.5 采用該復合皮瓣治療的優點：隱神經-大隱靜脈營養血管與逆行脛后動脈皮支蒂復合瓣切取時不犧牲肢體主干動脈，故不影響肢體血供，其血供介于軸型和隨意型皮瓣之間，且有二條血管供血，因此皮瓣長寬比例的限制較小，可以相應延長，并可修復足底遠端組織。本皮瓣屬于皮神經營養血管皮瓣，含有感覺神經，隱神經解剖恒定、表淺，易于尋找，手術簡單。經與足底部內側或外側皮神經縫合，能為足跟提供可靠的感覺保證，故術中應注意保護進入皮瓣的神經分支勿予損傷；復合瓣位于小腿后部，供區相對隱蔽，且皮膚堅韌耐磨，皮下組織較多，較適宜用來修復足跟部乃至足底部的創面；切取后對下肢的功能影響不大，是修復足跟部瘢痕的良好方法，值得臨床推廣應用。

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[收稿日期]2008-12-22[修回日期]2009-02-02

編輯/張惠娟