急性肢體壞死性筋膜炎4例診治報告

李 鵬 何引飛

【摘要】 目的 :探討肢體壞死性筋膜炎的診療方法。方法:回顧性分析我院自1998~2008年收治4例肢體壞死性筋膜炎患者,結合文獻復習肢體壞死性筋膜炎診療過程,對患者的臨床資料進行探討。結果:2例治愈,2例截肢。結論:早期明確診斷,廣泛清除肢體壞死組織是治療的關鍵。

【關鍵詞】 肢體壞死性筋膜炎;清創術

【中圖分類號】 R686.3【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0053-01

肢體急性壞死性筋膜炎是一種以廣泛而迅速的波及肢體軟組織感染,致肢體軟組織壞死的性疾病。發病急,肢體軟組織壞死范圍廣泛,病情兇險,截肢率高,甚至出現全身中毒癥狀及敗血癥。本院自1998～2008年共收治此類病人4例,現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者4例,男性3例,女性1例,年齡25歲~56歲,合并糖尿病患者2例,其中1例異物刺傷后感染,1例肢體輕度扭傷后出現肢體軟組織感染,另1例為車禍致小腿皮膚碾挫傷后感染,1例無明顯誘因出現肢體疼痛。3例為下肢,1例為上肢,患者就診時間24小時~1周,所有病例均較典型,起病急,局部肢體均有紅、腫、熱、痛癥狀,無明顯發熱癥狀。肢體病變范圍由肢體遠端向肢體近端迅速蔓延,早期病變區出現肢體皮膚顏色變化,由紫紅色皮膚瘀斑變為紫灰色膚瘀斑,之后出現出血性水皰直至局部皮膚壞死。其中3例皮下可觸及捻發音,切開后呈竇道樣壞死,累及肢體范圍廣,均有惡臭異味,皮下組織筋膜壞疽,細菌學檢查致病菌為多種細菌混合感染,以溶血性鏈球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌常見,未見真菌生長。

1.2治療方法 早期壞死組織清創,切口要足夠大,范圍要廣,徹底清除病變壞死組織。術后需每日換藥,有時手術需要反復多次進行,術后創面用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復多次沖洗,創面開放,創面填塞硫酸依替米星抗生素紗條,每5天進行1次創面分泌物培養加藥敏檢查,指導臨床合理使用抗生素。觀察肝腎功能,防止全身中毒癥狀出現。維持水,電解質、酸堿平衡并給于靜脈高營養,使用成分輸血積極糾正貧血及低蛋白血癥以提高病人的抵抗力。

1.3結果 本組病例治愈2例,2例因肢體壞死組織范圍巨大最終截肢。

2 病例報告

例1,患者男性56歲,因不慎輕度扭傷右膝關節部,3天后出現肢體紅腫,1周后出現皮膚壞死,且血糖無法控制致正常,經清創術后3周,壞死范圍進一步擴大,無法控制肢體感染,患肢足部出現壞疽,為防止感染進一步向肢體近端蔓延行右膝關節上截肢術。

例2,男性25歲因騎摩托車發生交通事故致左小腿皮膚碾挫傷,碾挫面積5乘10厘米,入院后給于創面清洗后油砂包扎,24小時后患者出現患肢劇烈疼痛,患肢開始出現明顯紅腫。48小時后開始出現紫紅色皮膚瘀斑,并廣泛波及左下肢。體檢時可查到皮下捻發音。急入手術室行擴創術,術中用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復多次沖洗。術后保持每日換藥,每次換藥時保持用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復多次沖洗,并以硫酸依替米星抗生素紗條填塞創面,每5天進行1次創面分泌物培養加藥敏檢查,指導臨床合理使用抗生素。觀察肝腎功能,避免全身中毒癥狀出現。維持水,電解質、酸堿平衡并給于脂肪乳、氨基酸、等靜脈高營養,使用成分輸血積極糾正貧血及低蛋白血癥以提高患者的抵抗力。每日1次高壓氧治療。先后行3次擴創術,最后1次行皮瓣轉移創面覆蓋及植皮術,患者最終保全了肢體。

2 討論

肢體壞死性筋膜炎是筋膜和皮下組織的致命性感染,往往發展迅速并向外波及皮膚,向內波及筋膜下肌肉間隙,臨床罕見。細菌學檢查,肢體壞死性筋膜炎是多細菌感染性疾病,抗生素使用效果差,本病肢體截肢率高,文獻報道其他壞死性筋膜炎死亡率可達30%以上[1]。其病因尚未完全清楚,壞死性筋膜炎可發生于任何年齡段。如果肢體壞死性筋膜炎合并糖尿病肢體感染更為迅速[2],截肢率更高。我們體會:肢體壞死性筋膜炎一經確診,即應采取一系列綜合措施包括清創術,保持換藥,抗生素局部用藥,實驗室檢查合理指導使用有效抗生素,及各種支持治療。(1)應及時進行清創術,切口要足夠大,范圍要廣,清除壞死組織足夠多,盡量徹底清除病變壞死組織,且手術需要反復多次進行。術中及術后換藥創面需用雙氧水生理鹽水、碘伏反復多次沖洗,使組織氧化還原,電位差升高,形成不利于厭氧菌生長的微環境。擴創要充分,創面填塞抗生素紗條。換藥每日至少1次。(2)使用有效抗生素,首先要聯合用藥,在治療過程中根據藥敏試驗及時作出調整。(3)維持水、電解質、酸堿平衡,并積極糾正貧血及低蛋白血癥,加強支持療法如靜脈高營養、成分輸血等以提高病人的抵抗力。(4)有條件者還可進行高壓氧治療,應用高壓氧可大大提高體內血氧含量,提高氧分壓及氧的有效彌散半徑,緩解局部缺血、缺氧,促進組織細胞的能量代謝,改善創面營養狀況,加快創面愈合。另外高壓氧能有效地消除損傷區的水腫,從而打破組織缺氧-水腫之間的惡性循環。(5)病變壞死區域較大,皮膚缺損嚴重時,應考慮皮瓣轉移創面覆蓋及植皮術,一般在感染控制后,肉芽組織新鮮時進行,可有效提高皮瓣轉移創面覆蓋及植皮術成功率。總之,肢體壞死性筋膜炎臨床少見,鑒別診斷困難,早期表現不明顯,容易延誤診斷,失去早期清創治療的機會,而且肢體死率高,截肢率高,易造成患者終身殘疾,故臨床應予高度警惕。

參考文獻

[1] 吳階平,裘法祖主編..黃家駟外科學.第五版.北京:人民衛生出版社,1994,115