重癥哮喘并發呼吸衰竭的臨床治療分析

劉杰田 張翠麗 閔桂芝

【摘要】 目的:探討重癥哮喘相關治療措施的臨床治療效果。方法:對45例重癥哮喘并發呼吸衰竭進行藥物治療和輔助通氣治療。結果:治愈率93.3%,病死率6.7%。結論:其預后主要取決于是否合并呼吸心跳停止,導致長期腦水種大腦實質不可逆的損傷。早期使用足量腎上腺皮質激素、有效抗生素、支氣管解痙劑等綜合治療是搶救成功的關健。

關健詞重癥哮喘;呼吸衰竭;血氣分析

【中圖分類號】 R562.2+5【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0058-01

近年來盡管在哮喘的早期診斷、治療等方面均有較大進展,但其發病率和死亡率仍呈增高趨勢。由于發病機制十分復雜,發作的嚴重程度存在明顯的差異。輕度發作僅需使用β受體激動劑或吸入皮質激素即可緩解,一般不會影響工作和生活質量。

1 資料和方法

1.1一般資料 2007—2008年住院患者45例,全部符合中華醫學會呼吸病學會支氣管哮喘的診斷、分期和療效的評定標準。入院查體:呼吸> 28次/min,心率> 100次/min,最大呼氣流量﹤50%。男30例,女15例,平均年齡31.5±4.8歲。發作誘發因素:上呼吸道感染31例,接觸過敏源5例,原因不明9例。哮喘發作時間24—72 h?？人浴⒖┨?5例,發熱11例,肺部哮鳴音44例,呼吸窘迫、意識障礙5例。

1.2輔助檢查 白細胞計數與分類32例白細胞(4.1—9.5)×109 /L,13例(10—18.7)×109/L,28例痰細菌學培養為正常上呼吸道菌生長,肺炎克雷伯桿菌6例,綠膿桿菌2例,肺炎腸桿菌3例,肺炎鏈球菌2例。X線胸片:30例示肺紋理增強、肺氣腫,8例斑片滲出陰影,2例基本正常。血氣分析:所有患者入院當時即采血氣分析(均為未吸氧條件下),均有呼吸衰竭,PaO2<60 mmHg,伴或不伴PaCO2>50 mmHg。每日復查血氣分析。治療3—7d后,復查血氣分析指標明顯好轉至恢復正常。

2 治療

2.1一般治療 (1)氧療:全部患者均予氧療,通氣衰竭患者用鼻導管作持續性低流量(2L/ min)吸氧,用雙鼻孔或通氣面罩準確掌握吸入氧濃度( FiO2)控制在0.3左右。(2)改善肺泡通氣,對二氧化碳潴留者給予適量呼吸興奮劑。(3)解痙、祛痰和霧化吸入,保持呼吸道通暢。(4)在心功能允許條件下,給予充分液體量約在( 2000—3000mL/ 24h)。

2.2藥物治療 (1)腎上腺糖皮質激素:全部患者均予超常量的甲基強的松龍靜脈滴注,開始劑量為8—10mg/ (kg?d),至病情基本緩解(一般為2—4d),遞減至維持量40—80mg/d,同時加用質子泵抑制劑奧美拉唑40mg/ d靜脈滴注,并密切觀察消化系統癥狀、血糖變化等。7天后改為口服強的松片劑。(2)抗生素:根據藥物敏感試驗,選用二代、三代頭孢類抗菌素,合并真菌感染輔用抗真菌藥物。(3)茶堿類:靜滴氨茶堿,每日0.5～1g。

2.3 機械通氣治療 對痰液嚴重阻塞支氣管,呼吸窘迫、呼吸頻率>32次/min,伴有意識障礙或昏睡及時作氣管切開吸痰,輔以呼吸機治療,先采用控制性的低通氣量呼吸支持方式,潮氣量降低到按常規預計量的1/ 2左右,用此呼吸方式維持肺泡通氣數小時至數天,直到氣道阻塞緩解,再逐步增大通氣量,直至PaCO2恢復正常。

3 轉歸

42例患者經以上綜合治療哮喘全部緩解,2例作氣管切開使用機械通氣患者,5例應用氣管插管機械通氣,38例應用面罩下雙水平氣道正壓通氣治療,3例循環呼吸衰竭死亡。

4 討論

支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥,有許多細胞和因子參與其炎癥的發生和發展[1]。近20年來,盡管對哮喘的病理生理日臻了解及治療藥物的不斷增多,但哮喘的發病率升高及嚴重病例依然較多,發病率及病死率均有上升趨勢[2]。對于哮喘如果不能做到及時正確診斷,采取積極有效治療,勢必影響預后?？偨Y本文對哮喘并發呼衰患者治療經過,我們認識到哮喘既是一種氣道的慢性炎癥,又具有突發性的特點,旨在打斷哮喘發作時的惡性循環:各種炎癥、過敏原所致的支氣管痙攣、痰栓形成、通氣過度、嚴重缺氧、酸堿失衡等全身癥狀,必須加大激素抗炎力度,如無禁忌證短期靜滴超常量腎上腺皮質激素對于擴張支氣管,減輕或抑制炎癥過程具有重要意義。同常規的非大劑量皮質激素治療方案相比較,重癥哮喘喘息癥狀緩解需要的時間由原來的平均入院后2天縮短為8小時左右,提示大劑量皮質激素在降低氣道高反應性,改善通氣功能,促進疾病康復方面起主要作用。糾正代謝紊亂,維持電解質平衡,選用有效抗生素必須與靜滴大劑量皮質激素同步進行,補充患者能夠接受的足量液體,對于降低因脫水所致的血粘度的增加,疏通微循環,防止痰栓阻塞十分必要。對危重哮喘即臨床表現煩躁不安,講話不連貫或伴意識障礙,呼吸頻率>30/min,心率>120/min,哮鳴音可從明顯變為消失者,應視時機采取機械通氣。對呼吸心跳驟?；蚝粑鼫\慢伴意識障礙或昏迷、伴呼吸性酸中毒者,應立即行氣管插管或切開行MV,同時給患者以鎮靜劑,以降低氧耗,及時合理的使用呼吸機,不但能提高哮喘并發呼衰病人的氣體交換功能,改善通氣與血流比值,更有助于此類患者呼吸肌疲勞的恢復,減少呼吸功,治療過程應嚴密觀察臨床表現和有關實驗數據,盡早發現和處理各種并發癥,使這些危重病人能夠戰勝死亡的威脅。

參考文獻

[1] Jean B,Jalel K,et al.Undertreatment in a nonselected population of adult patients with asthma. J Allergy Clin Immunol, 2005,98:514.

[2] Sherman CB.Late-onset asthma:make the diagnosis, choosing drug therapy. Geriatrics,2004,50:24.

[3] William M, Oshorne, et al. Temporal trends in hospital-based episodes of asthma care in a Health Maintenance Organization. Ma Rew Respir Dis , 2003,147 (2):148.