一期切開根治術治療肛管直腸周圍膿腫38例

杜 娟

【關鍵詞】 根治術;肛管直腸周圍膿腫

【中圖分類號】 R657.1【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0083-01

直腸由雙套管肌肉所包繞,內層是內擴約肌,外層是外擴約肌、恥骨直腸肌及肛提肌,兩層之間即擴約肌間隙,其下端與中央間隙相連續。該二間隙間的肛腺與淋巴管與肛門直腸相通,病菌常通過此途經入侵,故在行肛周膿腫手術時要處理好其發源地。筆者改進了傳統的肛周膿腫橡皮筋掛線術,采用在膿腔內尋找瘺管一期切開,從2006年至2008年期間,共治療38例,取得了滿意療效,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 肛周膿腫30例,直腸粘膜下膿腫4例,直腸后間隙膿腫3例,坐骨直腸間隙膿腫1例。男24例,女14例,年齡17—68歲,平均年齡42歲。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 在骶麻或腰麻下,患者取側臥位,患側在下,膿腫部位較深或膿腫波及范圍較大時取膀胱截石位,常規消毒鋪巾,肛管直腸指診或肛鏡檢查擬定內口位置。在膿腫波動最明顯處或穿刺抽膿液處,做與肛門呈放射狀切口切開排膿,探查膿腔,分離膿腔內纖維隔膜,依次用雙氧水,生理鹽水沖洗膿腔。用探針,經切口伸向相對應之肛竇口,左手食指伸入肛管直腸內配合觸及引導探針探找最薄弱處并穿出內口,避免暴力,形成假性內口。沿探針放射狀切開內口與膿腫切口之間全層,高位肛瘺及巨大肛周膿腫應行分期切開,切開瘺管并充分切除邊緣組織,徹底清除瘺管表淺組織,依次切開由外口到內口及相應的肛管括約肌纖維。瘺管全部切開后即用刮勺刮除腐爛肉芽組織,一般不需要將整個瘺管切除,如膿腫位于肛門兩側而內口位于后位或前位內口,切口仍以放射狀切開約2.5cm不必與膿腫切口相延續,伸膿腫腔道要與內口切口相交通,剪切,徹底刮除內口及膿腔內壞死組織。修剪切口兩側皮緣,使切口呈口大底小“V”字形分別填塞油紗條后覆蓋紗布,膠布固定。

1.2.2 術后處理 所有病例術后應用抗生素治療,可連用2-3種對革蘭陰性桿菌有效的抗生素,低渣飲食,并服用液體石蠟或其他緩瀉藥,保持大便通暢,以0.02‰高錳酸鉀液熏洗坐浴,每次15-20分鐘,水溫控制在35-40℃之間。

1.2.3 手術后 ①臥床休息,至全身癥狀消退后為止。②每日清潔換藥,繼續放置油紗引流條。注意避免橋形愈合,務必使傷口內肉芽從底部向外逐漸填滿,以免形成瘺管。

2 治療效果

本組38例,37例一次手術治愈,約占95%,1例形成高位復雜肛瘺,分期行低位肛瘺切除術并高位肛瘺掛線治愈,療程18-24天,平均療程21天。

3 討論

高位肛瘺常來自坐骨直腸窩膿腫,多由肛腺感染經外括約肌向外擴散到坐骨直腸間隙而成,也可由肛管直腸周圍膿腫擴散而成,膿腫范圍容積約有60-90ml,發病時覺患側持續性疼痛,逐漸加重,繼而為持續性跳痛,可有排尿困難和里急后重,也可有全身感染癥狀,如乏力,發熱,食欲不振、惡心等。由于感染位置較深,初期局部體征不明顯,以后出現患側局部紅腫,有時有深壓痛。直腸指診,患側有壓痛性腫塊,甚至有波動感,如不及時切開,膿腫多向下穿入肛管周圍間隙,再由皮膚穿出形成。準確尋找及正確處理內口是治愈肛瘺、肛周膿腫合并肛瘺的關鍵。正確尋找及處理內口,尋找內口可采用如下方法:a、直腸指診及雙合診可捫及內口結節或小凹陷或觸及膿腔與肛管粘膜最薄弱處往往為內口所在;b、肛門鏡檢查,內口處肛竇炎癥反應明顯或有結節形成;c、探針檢查,注意勿使暴力造成假道;d、使用雙氧水或美蘭,雙氧水從外口注入時可見內口有氣體溢出;美藍從外口注入時可見內口著色。通過上述方法可以正確找到內口。手術切開是常用的治療方法,既往多數學者主張先單純切開排膿,形成肛瘺后再治療肛瘺的治療原則,這一原則延長了療程,給病人增加了病苦及經濟負擔。采用一期切開根治術治療肛周膿腫,治愈率高,療程短,安全可靠,值得推廣。高位肛管直腸周圍膿腫(瘺),是肛腸外科治療的難題之一,目前在治療中存在著清除病灶與保護肛管括約肌功能(組織損傷大)的矛盾,為了清除病灶,充分引流,需較大范圍的切開肛周組織,無疑要損傷較多肛周組織,影響肛管括約肌的功能,同時由于損傷大,愈合時間延長,術后疼痛、出血、肛管狹窄畸型的發生率高。療效評定參照1995年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》。肛門括約肌功能判斷標準:術后干稀便及氣體完全能自控為良好;術后稀便及氣體不能自控為輕度失禁;術后成形便不能自控為完全失禁。肛周膿腫絕大多數內口位于肛竇口處,一期切開無肛門失禁之慮,該手術并非以往有學者所認為的僅運用于低位肛周膿腫;高位肛周膿腫,膿腔遠端雖位于肛管直腸環以上,但其原發灶內口多數仍位于肛竇口處,不必在肛管直腸環以上膿腔遠端腔壁最薄弱處以探針穿破直腸壁造成人工內口,引以膠線“掛線”治療同樣可以獲得根治目的。正確尋找和處理內口是根治術成敗的關鍵,肛周膿腫的原發灶即內口,絕大多數位于肛竇口處。正確的診療方法可減輕患者的生理及心理壓力及負擔。