新型隱球菌腦膜炎48例臨床分析

姜 和

【關(guān)鍵詞】 新型隱球菌;顱內(nèi)感染;腦膜炎;重疊感染;腦疝

【中圖分類號(hào)】 R529.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1007-8517(2009)24-0110-01

新型隱球菌腦膜炎是由新型隱球菌感染引起的腦膜炎,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的真菌感染,其臨床特點(diǎn)多無(wú)特異性,呈散在發(fā)病,發(fā)病率近年有上升趨勢(shì)[1],其病程中,病死率高,臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎頗相似,臨床常誤診為后者及漏診。本研究對(duì)48例新型隱球菌腦膜炎進(jìn)行回顧性總結(jié),并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析,以期臨床醫(yī)生能夠增加對(duì)該病足夠的重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料 為南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院傳染科1998年1月至2007年12月收治的住院患者,共48例,男29例,女19例,年齡14-66歲,平均38歲;確診前病程6～365天,平均50天。合并慢性疾病17例,其中慢性肝病8例,結(jié)核病6例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例,慢性支氣管炎并反復(fù)咯血1例,乳糜尿1例;產(chǎn)褥期后10天1例,既往脾切除術(shù)1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 48例患者中,頭痛46例,占95.8%;發(fā)熱、嘔吐34例,占70.8%;意識(shí)障礙24例,占50%;腦疝形成17例,占35.4%;抽搐10例,占20.8%;視物改變9例,占18.8%;聽力異常5例,占10.4%;失語(yǔ)1例,占2.1%;視乳頭水腫25例,占52%;其中并盤周出血3例,占6.2%;腦膜刺激征表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直、雙克匿征陽(yáng)性46例,占95.8%;顱神經(jīng)受損14例,占29.1%;癱瘓2例,占4.2%;中、后期合并肺部感染5例,占10.4%。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查 腦脊液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性5例,其中血培養(yǎng)出真菌1例。30例行頭顱CT或MRI,有陽(yáng)性表現(xiàn)15例,其中軟腦膜明顯強(qiáng)化10例,梗塞灶8例,多見(jiàn)于基底節(jié)區(qū),亦見(jiàn)于頂葉、顳葉、小腦、腦干等部位;后期表現(xiàn)為腦積水1例,第三腦室、側(cè)腦室擴(kuò)張2例,腦脊液吸收障礙1例。

2 結(jié)果

2.1 誤診、誤治與確診 48例患者入院后均行腰椎穿刺,根據(jù)腦脊液檢查,誤診結(jié)核性腦膜炎16例,上用抗結(jié)核治療1-15天,平均10天。通過(guò)腦脊液涂片墨汁染色光學(xué)顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)隱球菌而確診,其中第一次涂片確診33例,第二次涂片確診12例,第3次涂片確診3例,確診為結(jié)核重疊感染2例。

2.2 治療、效果及轉(zhuǎn)歸 43例行抗真菌治療,見(jiàn)表2,其中2例診斷為結(jié)核重疊感染予四聯(lián)抗結(jié)核治療。按下述標(biāo)準(zhǔn)判斷療效,治愈:無(wú)頭痛、發(fā)熱,意識(shí)清楚,每隔2周復(fù)查腦脊液,連續(xù)3次常規(guī)、生化檢查正常,未見(jiàn)隱球菌;好轉(zhuǎn):無(wú)發(fā)熱、頭痛,意識(shí)清楚,腦脊液常規(guī)、生化部分異常,腦脊液墨汁染色隱球菌0～2個(gè)/HP;未愈:仍有發(fā)熱、頭痛或意識(shí)障礙,腦脊液墨汁染色大量隱球菌10-20個(gè)/HP。失訪12例,其中3例轉(zhuǎn)院失訪。治愈10例,好轉(zhuǎn)20例,未愈7例,死亡9例。隨訪的35例抗真菌治療患者中,有效率79.2%。

3 討論

新型隱球菌廣泛分布于自然界,在鴿糞中有大量存在,正常人的體表、口腔、糞中也可分離到此菌,是隱球菌中唯一致病的真菌,尤其易侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng),導(dǎo)致亞急性或慢性腦膜炎[2]。本組發(fā)病年齡14～66歲,平均38歲,一部分患者有慢性疾病和免疫功能低下致感染機(jī)率增加,口服激素和免疫抑制劑的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者有2例;25例患者務(wù)農(nóng),再加上農(nóng)村衛(wèi)生條件的限制,發(fā)病與被鴿糞污染的土壤接觸可能有關(guān)。腦脊液蛋白含量升高,糖和氯化物含量降低,尤其是糖含量的顯著降低(見(jiàn)表1),是新型隱球菌腦膜炎的突出特點(diǎn)[3]。腦脊液涂片墨汁染色見(jiàn)帶有莢膜的新型隱球菌是新型隱球菌腦膜炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但鏡檢的陽(yáng)性率約30～50%[4],本組中3例患者第3次腰穿查腦脊液才檢出隱球菌,1例患者20天前在該院經(jīng)腦脊液檢查被診斷為結(jié)核性腦膜炎,經(jīng)抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn),但又突發(fā)一過(guò)性神志不清而再次入院被確診為新型隱球菌腦膜炎。故反復(fù)多次涂片檢查,往往能提高檢測(cè)率,國(guó)內(nèi)就有報(bào)道第8次、第9次腰穿發(fā)現(xiàn)新型隱菌的[5]。本病無(wú)論是臨床表現(xiàn)還是腦脊液常規(guī)及生化檢查均與結(jié)核性腦膜炎相似,而且結(jié)核病基礎(chǔ)上可并發(fā)隱腦,本組初診16例誤診為結(jié)核性腦膜炎,其中2例經(jīng)二性霉素B聯(lián)合伊曲康唑正規(guī)治療4個(gè)月后,腦脊液墨汁染色未見(jiàn)隱球菌,但查腦脊液一直糖低、蛋白高,遂考慮結(jié)核桿菌重疊感染,因二性霉素B治療已達(dá)足量4g,予停用,給予診斷性抗結(jié)核治療一療程后,病情明顯好轉(zhuǎn)。因此,在疑為結(jié)核性腦膜炎治療過(guò)程中,要始終堅(jiān)持反復(fù)腦脊液涂片及同時(shí)行真菌培養(yǎng),可提高診斷率,對(duì)抗真菌正規(guī)治療效果不明顯者,要警惕結(jié)核桿菌重疊感染。本病一經(jīng)確診,贏得抗真菌治療的時(shí)間是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵,但本組中部分患者確診前病程較長(zhǎng),最長(zhǎng)1年,平均50天,已失去最佳治療時(shí)間,治愈率僅為20.8%。因此對(duì)頭痛、發(fā)熱原因不明,特別是并有免疫功能低下和慢性基礎(chǔ)疾病以及長(zhǎng)期口服激素及免疫抑制劑的系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者,應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,常規(guī)作腦脊液墨汁染色,以便早期確診、早期治療。本組中大部分患者均有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn),8例因腦疝形成經(jīng)搶救無(wú)效死亡,6例因腦疝反復(fù)發(fā)作而自動(dòng)放棄治療,因此降低顱內(nèi)壓在本病中要特別重視,除根據(jù)病情輕重規(guī)范使用甘露醇外,予小劑量糖皮質(zhì)激素既可減輕腦水腫,又可對(duì)抗二性霉素B副使用。本組43例抗真菌治療患者,從初治開始,即予地塞米松2.5～5mg/日,取得了一定效果。二性霉素B為殺菌劑,是一線抗真菌藥物,療效確切,但不良反應(yīng)多,可不同程度出現(xiàn)寒顫、高熱、低血鉀、心律失常、肝腎功能損害等,特別是病情危重、顱內(nèi)壓太高靜滴二性霉素B時(shí),可使真菌體大量死亡刺激腦脊液分泌而加重顱內(nèi)高壓,誘發(fā)腦疝,本組有6例患者在靜滴二性B時(shí),誘發(fā)了腦疝形成;為防止腦疝形成,對(duì)體質(zhì)差、不能耐受二性霉素B的患者,在靜滴二性霉素B之前給予預(yù)防性甘露醇降壓治療,降低了腦疝發(fā)作的機(jī)率。

新型隱球菌腦膜炎治愈率低、復(fù)發(fā)率高、后遺癥明顯,病程長(zhǎng),病情重,再加上二性霉素B副作用大,使病情重上加重,病死率高。因此,防止該病發(fā)生、及早確診予抗真菌治療至關(guān)重要。作為一個(gè)臨床醫(yī)生對(duì)本病應(yīng)有一個(gè)充分的認(rèn)識(shí),首先從預(yù)防著手,對(duì)于有慢性基礎(chǔ)疾病及免疫功能低下的患者,應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),適當(dāng)體育鍛煉,增強(qiáng)患者的抵抗力;對(duì)于長(zhǎng)期口報(bào)激素及免疫抑制劑的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者,要加強(qiáng)宣教,一旦出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛,要及時(shí)就診,作腦脊液常規(guī)、生化、墨汁染色等檢查,以從根源上減少本病的發(fā)病率,增加早期治療的機(jī)會(huì)。對(duì)于一些患者符合結(jié)核性腦膜炎診斷,即使抗結(jié)核治療有效,仍應(yīng)反復(fù)多次作腦脊液涂片或作腦脊液培養(yǎng),必要時(shí)作腦脊液乳膠試驗(yàn),以排除新型隱球菌腦膜炎。近年有報(bào)道,腦脊液乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)新型隱球菌莢膜抗原,陽(yáng)性率達(dá)90%以上[5]。對(duì)于已確診為新型隱球菌腦膜炎患者,經(jīng)抗真菌規(guī)范、足量療程治療效果不明顯者,要注意有無(wú)結(jié)核桿菌重疊感染。我們要?jiǎng)討B(tài)分析病情的演變過(guò)程,避免片面的、固定的思維模式,以便患者得到正確、及時(shí)治療,使死亡率降至最低水平。

參考文獻(xiàn)

[1] 王久武.新型隱球菌腦膜炎臨床誤診分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2004,32(3):7273.

[2] 陸德源主編.醫(yī)學(xué)微生物學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1999,210-211.

[3] 胡丹波,李舜偉.新型隱球菌腦膜炎17例臨床分析.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2003,29:141.

[4] 吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,205.