乳腺癌哨兵淋巴結(jié)活檢與手術(shù)方式的選擇

張道全 張?jiān)?/p>

【摘要】 目的 探討乳腺癌手術(shù)與哨兵淋巴結(jié)活檢的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法:選擇根治性腋窩淋巴結(jié)清掃(Axillarylymphmodedissection,ALND)患者68例,全部病例均行哨兵淋巴結(jié)活檢(Sentinellymphnodebiopsy,SLNB)。結(jié)果:活檢與術(shù)后病理對(duì)照,敏感度為97.1%,特異性為94.4%,假陽性率0,假陰性率為5.6%。結(jié)論:SLNB技術(shù)具有良好的敏感性和特異性,在減輕創(chuàng)傷、減少術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí),能為腋窩淋巴結(jié)分期提供依據(jù),對(duì)乳腺癌患者的治療有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌;根治性腋窩淋巴結(jié)清掃;哨兵淋巴結(jié)活檢

【中圖分類號(hào)】 R737.9【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1007-8517(2009)24-0130-01

在乳腺癌治療中,ALND較為關(guān)鍵,其對(duì)腫瘤分期、控制區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、判斷預(yù)后以及選擇輔助治療具有重要價(jià)值,是判斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的可靠方法。然而,近年研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行ALND的患者,約75%腋淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移。SLN是最先接受癌腫引流、最早發(fā)生癌腫轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),SLN可預(yù)測腋窩其余淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況,準(zhǔn)確率在98%以上[1]。2005年11月～2008年10月,我院施行ALND68例。現(xiàn)分析報(bào)告如下,并探討乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移與術(shù)式選擇。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組68例均為年外科住院的乳腺癌病人。原發(fā)乳腺腫瘤直徑均<4.0cm,單發(fā),周圍型,邊界清楚,腋窩均未觸及腫大淋巴結(jié),全部為女性。年齡17～74歲,經(jīng)病理證實(shí)內(nèi)側(cè)癌38例,外側(cè)癌30例。59例施行改良根治術(shù),其中Ⅰ式(保留胸大、小肌,清除腋窩淋巴結(jié))24例(1614%),Ⅱ式(保留胸大肌、切除胸小肌,清除腋窩淋巴結(jié))35例;9例施行擴(kuò)大性根治術(shù),其中改良擴(kuò)大根治術(shù)(保留胸大肌、切除胸小肌,清除內(nèi)乳、腋窩淋巴結(jié))4例,擴(kuò)大根治術(shù)5例。

1.2 哨兵淋巴結(jié)活檢 手術(shù)前2-4小時(shí)分12、3、6、9點(diǎn)將示蹤劑注射于腫塊或活檢腔周圍的乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi),術(shù)中利用γ-探測儀進(jìn)行檢測。手術(shù)前在乳腺腫瘤下方1～2cm處進(jìn)針,于腫瘤周圍的皮下注射放射性藥物99m-Tc硫膠體,根據(jù)放射性藥物的濃聚情況,用γ-探測儀識(shí)別出SLN并進(jìn)行淺表定位并作標(biāo)記;加行乳房彩超幫助判定SLN的位置。手術(shù)當(dāng)進(jìn)行到皮膚定位區(qū)域時(shí),用γ-探測儀確定熱點(diǎn)。先行常規(guī)乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù),解剖腋淋巴結(jié)時(shí),首先用γ-探測器找出計(jì)數(shù)最高淋巴結(jié),該點(diǎn)與其他淋巴結(jié)計(jì)數(shù)比值≥10為SLN,切除后單獨(dú)送病理檢測。

1.3 術(shù)后放療及化療 本組病例術(shù)后全部采用獨(dú)立準(zhǔn)直器1/4野照射技術(shù),電子線與X線混合照射,逐步開展適形放療。放療后使用CMF(CTX+MTX+5-FU)方案,在6個(gè)月內(nèi)化療6周期。對(duì)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少(1～3個(gè))、絕經(jīng)時(shí)間較長的病人,單用TAM治療。其口服劑量為每次10～20mg,每日2次,一般連服5年。

2 結(jié)果

全部病例均行哨兵淋巴結(jié)活檢。本組檢出SLN66例,檢出率為97.1%。顯像SLN的平均數(shù)為(1.0±0.3)。68例患者術(shù)中均行LN一γ探測器探測,成功率97.1%。術(shù)中SLN的計(jì)數(shù)值為10一5600/10s,平均(449±379),綜合定位SLN位置:levelⅠ61例,levelⅡ5例。病理檢查結(jié)果提示18例為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中17例為SLN轉(zhuǎn)移,1例為瘤旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。參照美國Louisville大學(xué)對(duì)SLNB技術(shù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算:本組靈敏度=17(SLN陽性例數(shù))÷18(腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù))×100=94.4%;準(zhǔn)確性=66(SLN真陽性與真陰性的例數(shù)之和)÷68(SLN活檢的總例數(shù))×100=97.1%,假陰性率=1(SLN假陰性的例數(shù))÷18(腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù))×100=5.6%,假陽性率為0。

3 討論

美國學(xué)者Fisher明確指出:乳腺癌是一種全身性疾病,癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移無固定模式,區(qū)域淋巴結(jié)具有重要的生物學(xué)免疫作用,但不是癌細(xì)胞濾過的有效屏障,血流擴(kuò)散更具重要意義。根治性腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌的常規(guī)術(shù)式,即使行各種保留乳房手術(shù),也要同時(shí)行ALND。哨兵淋巴結(jié)是最先接受癌腫引流、最早發(fā)生癌腫轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),可預(yù)測腋窩其余淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況,準(zhǔn)確率在98%以上。因此,對(duì)SLN陰性的早期乳腺癌患者避免行ALND并不是減弱外科治療作用,而是使手術(shù)更合理。本組68例中66例檢出了SLN,其轉(zhuǎn)移與否與腋淋巴結(jié)的實(shí)際情況完全符合。由于檢測方法是依靠病理組織學(xué)這一“金標(biāo)準(zhǔn)”來判斷,故文獻(xiàn)報(bào)告假陽性率為0,本組亦無假陽性發(fā)生。假陰性率是SLN中突出的問題,直接關(guān)系到該技術(shù)臨床應(yīng)用的可行性,不同學(xué)者報(bào)道的假陰性率差別很大,為0一11.9%。SLN假陰性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療方案,有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果,本組假陰性率為5.6%。淋巴閃爍顯像是利用放射性藥物的顯像來定位淋巴結(jié),99﹎-Tc從注射部位進(jìn)入淋巴管后能迅速進(jìn)入SLN,能持續(xù)性濃聚,C2計(jì)數(shù)器探測儀能準(zhǔn)確探測出放射性濃聚點(diǎn)即熱點(diǎn),當(dāng)某熱點(diǎn)的每秒計(jì)數(shù)明顯高于乳腺,該熱點(diǎn)為SLN[4]。近來,我們聯(lián)合應(yīng)用生物染料和放射性膠體定位,術(shù)中應(yīng)用C2計(jì)數(shù)器探測以攝取放射同位素的量定位SLN,明顯提高SLN的檢出率,術(shù)后對(duì)SLN取多層切片或連續(xù)切片,采用免疫組化等方法,降低假陰性的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

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