急性下肢動脈缺血再灌注損傷的機制和防治

張文婧 宋 冰 侯 澎 谷 川

【摘要】 目的:探討急性下肢動脈缺血再灌注損傷的機制和防治措施。方法:回顧總結(jié)了46例急性下肢缺血病例的治療經(jīng)驗。結(jié)果:動脈切開取栓38例,動脈重建術(shù)4例。術(shù)后行筋膜室切開18例,截肢7例,死亡4例。結(jié)論:下肢再灌注損傷可導致嚴重后果,其損傷程度與術(shù)前缺血程度成正相關(guān);早期診斷、及時選擇合適的治療方法對預后至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】 下肢缺血;再灌注損傷;筋膜室綜合癥

【中圖分類號】 R743.31【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0146-01

下肢動脈栓塞可能造成下肢壞死,嚴重的可能導致截肢甚至危及病人的生命,因此應(yīng)該盡快恢復有效血供。但再灌注損傷是在治療中最常見的并發(fā)癥,恢復血流灌注后下肢常有明顯腫脹,嚴重者會形成筋膜室綜合征,由于大量毒素吸收則會造成腎功能損害,嚴重者可能出現(xiàn)腎功能衰竭。我們回顧分析了我科2002.1~2008.12間治療的46例病例,總結(jié)對于再灌注損傷防治方面經(jīng)驗如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 全組病例46例,其中男性32例,女性14例。年齡41~84歲,平均年齡68.3歲。發(fā)病時間3小時~4天。栓子來源于心臟28例(風濕性心臟病伴心房顫動18例,冠心病伴心房顫動10例);繼發(fā)動脈粥樣硬化血栓形成18例。

1.2 發(fā)病部位 股動脈29例(65.63%),髂動脈8例(18.75%),腹主動脈騎跨血栓2(6.25%)例,脛腓動脈脈7(9.37%)例,。

1.3 臨床表現(xiàn) 全組患者均出現(xiàn)典型“5P”征(蒼白、疼痛、無脈、感覺異常、功能障礙)。其中下肢出現(xiàn)花斑19例,入院時遠端下肢出現(xiàn)壞疽者3例,患肢有缺血性肌痙攣者5例。所有患者均經(jīng)過彩色多普勒超聲診斷及動脈造影檢查明確診斷。

1. 4 治療方法 下肢缺血42例急診手術(shù),余4例藥物保守治療。38例急癥常規(guī)經(jīng)股動脈切開Fogarty導管取栓。其中2例術(shù)后三天內(nèi)再發(fā)股動脈血栓,急癥再次行股動脈切開取栓。4例患者行人工血管重建。2例入院時已經(jīng)出現(xiàn)遠端下肢明顯缺血壞死和缺血性肌痙攣。患肢因缺血時間過長無法挽救而行截肢術(shù)。對于缺血時間較長的患者,術(shù)中分次間斷開放近端動脈,控制再灌注量,術(shù)中及術(shù)后適當應(yīng)用甘露醇,速尿及碳酸氫鈉堿化尿液保護腎功能。取栓及人工血管重建后繼續(xù)抗凝、溶栓、解痙、擴血管、堿化尿液及清自由基藥物應(yīng)用。保守藥物治療包括尿激酶、降纖酶溶栓、低分子肝素抗凝、凱時(前列腺E1)擴血管和利尿治療。

1.5 結(jié)果 下肢存活,功能基本恢復35例;截肢7例,其中急癥截肢2例,二期截肢5例;病死4例,其中1例死于急性大面積心肌梗塞,2例死于術(shù)后腎功能衰竭,1例死于腦梗塞。下肢存活的35例中,血流恢復后足背動脈均搏動良好,提示動脈血供重建良好但術(shù)后相繼出現(xiàn)不同程度的患肢疼痛、腫脹,并進行性加重,以小腿為重查體見患肢皮膚稍紅,皮溫較健側(cè)增高,小腿腫脹,明顯壓痛,足背動脈搏動正常。其中3例出現(xiàn)術(shù)后急性腎功能不全,并進行血液透析治療。全組46例病例中16例缺血時間超過10小時,除2例急癥行截肢術(shù),其余14例術(shù)后均出現(xiàn)筋膜室綜合癥,行切開減壓,5例2期截肢。4例術(shù)后行預防性筋膜室切開,術(shù)后恢復良好。

2 討論

2.1 下肢缺血在灌注的損傷機制 缺血組織再灌注后引起了一系列的復雜反應(yīng)使組織細胞持續(xù)發(fā)生損傷并加重,對于

缺血再灌注的發(fā)生,目前公認的作用機制有:下肢在缺血過程中,組織內(nèi)由于有氧代謝受阻而變成無氧代謝,導致ATP減少,乳酸堆積。細胞內(nèi)發(fā)生酸中毒,引起細胞腫脹、凋亡壞

死[1]。在對于缺血再灌注損傷機制的研究中,人們發(fā)現(xiàn)缺血再灌注時肌體處于氧化應(yīng)激狀態(tài),在缺血再灌注組織內(nèi)存在大量活性氧,缺血再灌注組織的活性氧主要來源于實質(zhì)細胞中的黃嘌呤氧化酶和中性粒細胞的NADPI I氧化酶,這2個酶可產(chǎn)生超氧化物。[2]同時再灌注后組織重新供氧,可形成和激活一系列體液炎癥介質(zhì),包括活性氧(超氧化物、氫氧自由基、過氧化氫等)、脂類介質(zhì)(PAF、LTB4),以及多肽類介質(zhì)(補體C5A),超氧化物和PAF主要來源于內(nèi)皮細胞,內(nèi)皮細胞的功能障礙被認為是再灌注損傷的扳機點[3][6],可導致NO釋放顯著降低,NO分泌下降和化學趨化劑(PAF、.LTB、補體C5A)一起促使中性粒細胞聚集于再灌注部位以及黏附于功能障礙的內(nèi)皮上,這一黏附作用需要黏附分子的參與,后者縮小了中性粒細胞與實質(zhì)細胞的距離,從而增強了損傷作用。

缺血再灌注損傷的機體的影響近10年以來,國內(nèi)國外的學者對于缺血再灌注現(xiàn)象進行了深入的研究,發(fā)現(xiàn)缺血再灌注不但會對缺血下肢造成持續(xù)損傷,而且會對機體各系統(tǒng)造成危害。有研究表明下肢再灌注損傷可以導致急性肺損傷[4],其損傷的特點與ARDS的病理學特點相似。下肢I/R對于心輸出量、外周阻力、動脈壓和心率等產(chǎn)生顯著的影響。要瑞莉等[5]通過動物實驗證實下肢I/ R損傷,作為應(yīng)激源可引起胃黏膜損傷導致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,產(chǎn)生的自由基在繼發(fā)胃黏膜損傷起一定作用。對于缺血再灌注腎損傷的病理研究發(fā)現(xiàn),I/R發(fā)生后繼發(fā)引起腎小管上皮細胞腫脹、腎小球舯大,嚴重者導致腎功能損害甚至腎功能衰竭。

2.2 下肢缺血再灌注損傷的防治

2.2.1 早診斷、早治療 由于下肢缺血再灌注損傷會對機體帶來嚴重影響,甚至危及患者生命。下肢急性缺血的患者通過下肢血管多普勒、下肢DSA等方法并結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)一般不難診斷。診斷明確后應(yīng)盡早恢復下肢血供,需要手術(shù)治療的可以選擇動脈切開取栓,人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。術(shù)后密切觀察患肢情況,以及早發(fā)現(xiàn)缺血再灌注表現(xiàn)以便早期處理。

2.2.2 術(shù)中靜脈放血 在恢復患肢血供之前經(jīng)股靜脈放血200ml左右,可減少下肢由于缺血產(chǎn)生大量的有毒代謝產(chǎn)物吸收入血,從而減輕腎功能損害,防止急性腎功能衰竭的發(fā)生,同時術(shù)中應(yīng)用碳酸氫鈉200ml等保護腎功能。

2.2.3 預防性筋膜切開及部分肌肉切除術(shù) 下肢嚴重的I/R創(chuàng)傷可使組織嚴重水腫,導致骨筋膜間室綜合征,增加了肌肉壞死感染及敗血癥的風險,筋膜切開可有效地減輕組織內(nèi)壓力。因而在下肢嚴重缺血及大血管損傷修復術(shù)后常規(guī)行預防性筋膜切開術(shù)。部分功能次要肌肉切除,可減輕間室內(nèi)壓力,減少毒素的吸收及全身并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者中有14例下肢缺血時間在6小時以上手術(shù)后行骨筋膜室切開,4例預防性行骨筋膜室切開,術(shù)后恢復順利。

2.2.4藥物治療 為預防和減輕缺血再灌注損傷,在術(shù)中于動脈遠端給予尿激酶100萬﹗ 及肝素50mg,以疏通微循環(huán)。并在術(shù)后立即給予甘露醇、碳酸氫鈉和速尿以保護腎功能[7]。術(shù)后應(yīng)用小劑量地塞米松抑制白細胞活化抗炎,減少下肢再灌注損傷。另外加用前列腺素娥E1抑制炎性介質(zhì)的釋放和氧自由基的形成,并有擴張血管、抑制血小板聚集的作用。

2.2.5 早期透析 對于嚴重的下肢再灌注損傷,并已經(jīng)引起急性腎功能不全的患者,或者在手術(shù)治療以前已經(jīng)出現(xiàn)腎功能衰竭的患者。應(yīng)該在手術(shù)后早期進行血液透析治療,防止腎功能進一步惡化,加快毒素排出體內(nèi)。

下肢缺血性疾病是臨床常見危重疾病,病情發(fā)展迅速,肢體再灌注損傷不僅影響肢體的存活和功能,還可以引起多器官衰竭導致嚴重后果,是病人術(shù)后死亡的重要原因之一[8],其損傷程度與術(shù)前缺血程度及缺血時間成正相關(guān);早期診斷、及時選擇合適的治療方法對預后至關(guān)重要。

參考文獻

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