立體定向導航下三叉神經半月節射頻熱凝術治療三叉神經痛

林勁芝 羅衡山

【摘要】 目的 探討立體定向導航下經皮穿刺卵圓孔的準確性與射頻熱凝治療三叉神經痛的臨床療效評價。方法 采用CRW腦立體定向導航技術和16排螺旋CT卵圓孔三維重建技術準確引導穿刺針穿刺卵圓孔到達半月節理想位置然后進行射頻熱凝治療。結果共治療三叉神經痛87例,隨訪3～12月,平均6月。恢復優良者54例(62%),良好31例(36%),并發癥主要為同側面部感覺障礙,但不影響患者日常生活,無其他嚴重、永久并發癥。 結論 立體定向導航下三叉神經半月節射頻熱凝術,穿刺卵圓孔成功率高,定位穿刺半月節部位理想,減少了手術并發癥,安全有效。

【關鍵詞】 三叉神經痛;立體定向導航;射頻熱凝

【中圖分類號】 R745.1+1【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0169-01

三叉神經半月節位于中顱窩底,周圍有頸內動脈、海綿竇和多對顱神經等重要結構。由于卵圓孔位置較深,解剖變異較大,憑手感和經驗難以確保穿刺的準確,穿刺不到位,難以保證療效,穿刺過深將導致出血和副損傷。共收治三叉神經痛患者87例,穿刺卵圓孔成功到位率100%,確保了療效,并大大降低了手術并發癥。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本實驗研究病例共87例,其中男44例,女43例,年齡35～84歲,平均70歲,病程3月～25年,平均6.2年,疼痛部位左側46例,右側41例,其中三叉神經第1支2例,第2支35例,第3支32例,第1+第2支10例,第2+第3支6例。1例系三叉神經鞘膜瘤,1例為帶狀皰疹繼發三叉神經疼痛。

1.2 既往病史 有高血壓病史者35人,其中高血壓病1級3人,高血壓病2級16人,高血壓病3級10人。既往診斷為三叉神經痛者87人,其中經卡馬西平藥物治療84例,患者覺藥效逐漸下降及不愿服藥后到我院要求行射頻熱凝治療。行甘油、無水酒精注射治療后復發3例。

1.3 術前準備 術前常規檢查頭顱MR、心電圖、胸片、凝血功能、生化全套等。術前血壓升高患者均給予藥物控制在正常水平。術前談話向患者及家屬溝通,術后可能出現面部感覺麻木、角膜潰瘍等并發癥以及疼痛緩解不理想和疼痛復發的情況。術前停用卡馬西平48小時,觀察疼痛情況,若患者術前無疼痛發作囑出院觀察,疼痛發作時再返院治療。術前半小時肌注苯巴比妥鈉0.1,靜推羅氏芬1.0。

1.4 操作過程 術前常規安裝好CRW立體定向導航頭架,送CT室進行卵圓孔定位并手術治療,以患側卵圓孔外口為靶點,經過螺旋CT掃描后定位,計算出三維坐標值(X、Y、Z),然后調整好立體定向導航儀。患者取平臥位,術中安裝好心電監護,采用2%利多卡因局麻,穿刺點采用經過患側口角外3m,進針角度及方向根據導航指引,到達卵圓孔外口后復查螺旋CT,確定針頭的方向及深度,從CT上計算針頭與三叉神經半月節的距離,然后繼續進針到達半月節的理想位置。

1.5 預刺激及熱凝治療 確定針頭到位后,拔出內芯,接上射頻熱凝針頭,使用OWL溫控熱凝神經射頻儀,首先給予電預刺激,頻率為50Hz,電流從0.1～0.5V逐漸給予,進一步確定功能定位。若患者出現同側與原疼痛范圍一致的疼痛、麻木感覺,即可進行射頻熱凝治療。毀損采用從55～75℃、60～90s時間逐漸加溫,共治療5～6次,每次加溫后均檢查雙側眼球活動、角膜反射、雙側面部觸覺、痛溫覺,并詢問患者疼痛緩解情況,治療期間嚴密觀察心電監護、血壓、脈搏、血氧飽和度,若出現異常情況即暫時停止操作,血壓升高采用硝酸甘油控制正常水平,心率下降采用阿托品干預,待生命體征平穩后繼續進行操作。每例病人經治療后自主感覺疼痛完全緩解方停止手術。

1.6 術后處理 術后無需特殊治療,病房留觀1天,觀察病人疼痛緩解情況,出現并發癥對癥處理,一般第2～3天出院,記錄好聯系方法進行出院后隨訪。

2 結果

2.1 療效分級 參照我國吳承遠等[1]的評價標準,預后分為優良:疼痛完全消失;良好:疼痛大部分緩解;無變化。其中優良54例,良好31例,1例因術中出現血壓、心率升高明顯,病人無發耐受,遂中止手術,1例為帶狀皰疹繼發三叉神經痛,經穿刺后無法誘導出原疼痛性質,多次調整及嘗試后均無效,遂停止手術。總有效率95.7%。1例4月后疼痛復發,返院行微血管減壓術后疼痛緩解。

2.2 疼痛緩解時間 將有效的85例患者術后感覺疼痛緩解的時間分為兩級,馬上緩解:術后疼痛立即完全緩解;逐漸起效:術后疼痛經過一段時間逐漸緩解。其中,馬上起效60例,逐漸起效25例,逐漸起效從2～7天,平均3.6天。

2.3 并發癥 出現同側原疼痛部位感覺麻木患者為78例,占89.6%,出現張嘴、進食困難,口腔潰瘍1例,1.1%,無明顯并發癥5.8%,手術后均無發生其他嚴重并發癥。

2.4 穿刺卵圓孔成功率 經立體定向導航下穿刺,87例病人均一次穿刺成功,術中穿刺到位卵圓孔后穿刺針與Hartel前入路法比較(以患側口角外3cm為A點,患側外耳道前2.5cm為B點,同側瞳孔下為C點,三點做AB及AC線為穿刺方向),予AB線方向完全相符為31例,予AC線方向完全相符為33例,2線同時相符為25例,均不相符為38例。

3 討論

三叉神經痛是神經外科臨床上一種最常見的疼痛性疾病,它在中老年中發病率較高,女性多于男性,發病率可隨年齡而增長[2.3]。目前,三叉神經痛的常用治療方法包括藥物、微創手術、開放手術。常用治療藥物為苯妥英鈉、卡馬西平和加巴噴丁等,許多患者往往因不能耐受藥物的不良反應或長期服藥后藥效降低而影響疼痛的控制,這些患者常需手術治療。近年,影像醫學、射頻技術和計算機技術的發展為影像介入引導下微創治療TN提供了重要條件,使得治療定位更加準確,減少了術中并發癥,提高了微創治療的近、遠期療效。國外報道,射頻溫控熱凝治療TN的疼痛即刻緩解率在約在75%左右本實驗研究發現三叉神經半月節射頻熱凝術使用立體定向導航下三叉神經半月節穿刺技術,術中只需要確定病側口角外3cm為穿刺點(既常規的A點,無需確定常規的B、C點),穿刺的定位選在卵圓孔的后壁,穿刺深度的定位選擇在三叉神經半月節切跡,在導航的指引即可順利穿刺到三叉神經半月節以及指定穿刺的深度,避免了由于穿刺不準確造成神經以及血管的損傷,本組病例穿刺成功率達100%。

參考文獻

[1] 吳承遠,劉玉光,徐淑軍,等.選擇性射頻熱凝治療三叉神經痛1109例報告.立體定向和功能性神經外科雜志,2000,13:218-219