經傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折的臨床療效觀察*

楊翼眾 王 俊 胡水根 羅世芳

江西省寧都縣人民醫院 1 骨科 2 心內科 342800

胸腰段是處于脊柱后凸的胸椎與前凸的腰椎兩個生理彎曲的轉折點，不僅是關節突關節面由冠狀面轉換為矢狀面的移行區，同時也是脊髓的圓錐及馬尾神經的移行區。所以，該節段容易遭受旋轉負載的破壞，骨折后又會造成多樣化表現的神經損傷[1]。臨床上，胸腰段骨折約占脊柱骨折的50%以上[2]，是脊柱骨折中最為常見的一種骨折類型，其病變以脊柱不穩、脊髓神經損傷、椎體后凸畸形為主要特征，治療不當可對患者的生活質量產生嚴重影響。為有效恢復脊柱的穩定性，改善神經功能，醫學界主張積極采取外科手術對脊柱不穩定骨折或合并神經損傷的患者進行治療[3]。本研究以2017年1月—2019年6月我院收治的胸腰椎骨折患者為觀察對象，采取隨機對照研究方法對經傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘內固定方案治療胸腰椎骨折的效果及優勢進行了評估。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2019年6月于本院接受手術治療的胸腰椎骨折患者共60例。納入標準：新鮮單節段胸腰椎骨折；X線片檢查提示椎體壓縮骨折或爆裂骨折；患者均簽署知情同意書，且隨訪資料完整。排除標準：合并嚴重心肝腎臟器損傷、精神障礙及免疫性疾病；骨質疏松、結核、腫瘤等病理性骨折；2個及以上椎體骨折、陳舊性骨折。本研究符合《赫爾辛基宣言》的有關要求，在此基礎上，按照計算機分組法對60例胸腰椎骨折患者予以分組，對照組與試驗組患者各30例。對照組：男18例，女12例；年齡24～58歲，平均年齡(39.4±4.2)歲；致傷原因：交通事故傷17例，高空墜落傷8例，重物砸傷5例；損傷節段：T126例，L116例，L28例。試驗組：男20例，女10例；年齡24～59歲，平均年齡(39.6±4.1)歲；致傷原因：交通事故傷15例，高空墜落傷9例，重物砸傷6例。損傷節段：T125例，L118例，L27例。經統計學處理，兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對照組單純實施椎弓根釘內固定治療，全麻或硬膜外麻醉，選取俯臥位，以傷椎為中心行后正中切口，剝離兩側骶棘肌，暴露傷椎及相鄰椎體的椎板及小關節突，使用內固定材料，將椎弓根螺釘植入傷椎，經C型臂X線機透視定位椎弓根螺釘位置滿意后，對術前無脊髓及神經損傷的患者直接行傷椎復位，而合并有損傷的患者予以椎板切除減壓處理，復位滿意、傷椎前后緣高度恢復后固定連接棒。試驗組實施經傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘內固定治療，在對照組治療的基礎上行傷椎固定及椎體內植骨，椎體復位良好后，將植骨漏斗插入植骨通道，并保證椎弓根四壁均為骨組織，植骨漏斗的前端進入傷椎體中央，控深檔與椎板的后側皮質相接觸，之后將同種異體骨或減壓碎骨經植骨漏斗通道推入椎體前中柱內，適當壓實，植骨量較大時，可以使用髂骨取骨制成骨粒用于傷椎植骨。術后沖洗切口，放置引流管，逐層縫合并關閉切口；術后48h給予抗生素用藥預防感染，必要時根據病情予以脫水、激素治療；24h引流量未超過30ml時拔除引流管，術后2～3周行腰背肌功能鍛煉，并佩戴支具下地行走，3個月后視情況去除支具。

1.3 觀察指標 (1)術前及術后，拍攝脊柱側位X線片，測量椎體前緣高度、Cobb角；至隨訪結束后，對兩組椎體前緣高度、Cobb角丟失程度進行比較。(2)采用視覺疼痛模擬評分(VAS)評估患者術前及術后3、6個月的疼痛程度[4]，分值0～10分，0分代表無痛、10分代表劇痛，分值越低說明疼痛程度越輕。(3)采用功能障礙指數(ODI)評估患者術前及術后3、6個月的腰背部功能，主要對患者旅游、社會生活、性生活、干擾睡眠、站立、坐位、步行、提物、生活自理以及疼痛強度10方面的內容進行評價，各方面均有6個選項，采用0～5分的計分方式計分，最高分為5分，若10個問題均作答，那么計分方式為：實際得分/50(最高可能得分)×100%，若有1個問題未作答，那么計分方式為：實際得分/45(最高可能得分)×100%，得分越高，提示患者功能障礙程度越嚴重。(4)記錄術后內固定松動、斷釘的發生情況，比較兩組并發癥發生率。

1.4 統計學方法 研究數據錄入至SPSS19.0軟件中進行統計學處理，百分比表示計數資料，均數±標準差表示計量資料，采用χ2和t進行檢驗，P<0.05為對比有顯著差異。

2 結果

2.1 兩組椎體前緣高度、Cobb角的對比 術后，兩組椎體前緣高度增加、Cobb角減小，與術前對比有顯著差異(P<0.05)；術前或術后，兩組椎體前緣高度、Cobb角的對比無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組椎體前緣高度、Cobb角的對比

2.2 兩組椎體前緣高度、Cobb角丟失程度的對比 至隨訪結束后，試驗組椎體前緣高度、Cobb角丟失度明顯小于對照組，存在顯著性差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組椎體前緣高度、Cobb角丟失程度的對比

2.3 兩組VAS評分的對比 術前，兩組VAS評分的對比無顯著性差異(P>0.05)；術后3、6個月試驗組VAS評分低于對照組，對比有顯著差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分的對比分)

2.4 兩組ODI指數的對比 兩組術前ODI指數的對比無顯著差異(P>0.05)；術后3、6個月，試驗組ODI指數較對照組明顯降低，對比有顯著差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組ODI指數的對比分)

2.5 兩組并發癥發生率的對比 試驗組無并發癥發生；對照組出現內固定松動2例、斷釘3例，并發癥發生率為16.7%。兩組并發癥發生率的對比有顯著性差異(χ2=5.454 5,P<0.05)。

3 討論

自椎弓根釘內固定技術應用以來，大量文獻報道其用于治療胸腰椎骨折可取得一定的近期療效。生物力學研究表明[5]，椎弓根可以提供60%的抗拔出強度和80%的軸向剛度，只要傷椎一側的終板及椎弓根完整，利用椎弓根螺釘進行可靠固定，即可維持良好的生物力學穩定性。然而，單純采取釘棒系統進行撐開牽拉只能恢復傷椎體高度及大體外形，而椎體內骨小梁無法完全恢復，并會形成“蛋殼”樣結構，椎體負重后前柱支撐力不足，釘棒系統固定所受傳導力進一步增加，可引起內固定松動、斷釘、后凸畸形等嚴重并發癥。相較于單純的傷椎固定，椎弓根釘內固定結合傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎骨折，可以有效恢復椎體高度與前緣，避免內固定失敗或內固定取出后椎體再塌陷情況發生。

本文中，試驗組至隨訪結束時的椎體前緣高度、Cobb角丟失度均小于對照組，術后3、6個月的VAS評分和ODI指數較術前明顯降低，無1例出現內固定松動、斷釘情況，各方面效果均顯著優于對照組(P<0.05)。分析原因主要為椎弓根植骨可以加速骨折愈合，促進脊椎穩定性提升，有利于維持復位，防止椎體前緣高度、Cobb角丟失；兩種術式聯合使用，在增加脊柱穩定性、促進傷椎骨性愈合方面可獲得更突出的治療效果，故能夠減少內固定應力集中而造成斷裂或松動風險發生；經傷椎椎弓根植骨通過填充骨粒對椎體的裂隙和缺損進行彌補，可以促進骨折愈合，增加脊椎抗壓穩定性，使治療后的疼痛情況得到一定改善。實踐證實，傷椎椎弓根植骨具有如下優點：(1)填充骨缺損，對傷椎解剖形態進行重建，有利于促進骨折愈合；(2)脊柱后柱結構的完整性得以保留，可長期維持脊柱的穩定性；(3)塌陷椎體終板的復位能夠避免椎間盤陷入椎體；(4)脊柱神經減壓。可見，經傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折，能夠有效恢復傷椎高度、Cobb角度，促進腰背功能恢復、改善術后疼痛程度、減少內固定松動、斷釘等并發癥發生。此外，需要注意的是，經傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘內固定治療時，術前需完善影像學檢查，明確椎弓根是否存在骨折以及椎體后壁骨折程度；同時根據椎弓根壁的完整性選擇植骨方案，適時調整外展角或進針點；并結合椎弓根大小選擇對應的椎弓根釘擴大植骨通道，確保植骨量充足且無外漏，避免“蛋殼”現象及神經損傷風險，從而有效提升胸腰椎骨折的治療效果。

綜上所述，相較于單純椎弓根釘內固定治療，經傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折的療效更為確切，值得推廣及應用。