喉罩通氣用于小兒腹腔鏡手術全麻的臨床觀察

[摘要] 目的 探討喉罩通氣(LMA)在小兒短小腹腔鏡手術中正壓通氣的可行性，并與氣管內插管通氣(TT)同類手術比較。方法 選擇擇期小兒腹腔鏡斜疝高位結扎術164例，隨機分為兩組，即喉罩組(LMA組)85例和氣管插管組(TT組)79例，在相同藥物誘導與維持麻醉下觀察兩組患兒在誘導前和LMA(TT)置入前、后及拔除前及后的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)的數值，觀察監測術中潮氣量(VT)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)的變化并對蘇醒情況及氣道并發癥進行比較。結果 LMA組在置入前后的HR、BP無明顯差異(P>0.05);TT組在插管前后的HR、BP具有顯著差異(P<0.05);兩組的氣道壓力、SPO2、PETCO2比較無明顯差異(P>0.05);兩組在蘇醒時間、氣道并發癥方面比較，LMA組要優于TT組。結論 LMA用于小兒短小腹腔鏡手術對呼吸循環無明顯影響，對氣道損傷小，蘇醒較快，在小兒麻醉中值得推廣。

[關鍵詞] 喉罩通氣;小兒;腹腔鏡手術;全麻

[中圖分類號] R726.1[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)34-80-02

喉罩通氣(LMA)是近年來使用的一種新型通氣道，是介于氣管內插管與面罩通氣間的通氣工具[1]。由于喉罩對咽喉部損傷小、不損傷聲門及聲門下結構、又利于保持呼吸道通暢、對呼吸循環影響小、誘導與蘇醒迅速等特點，理論上用于小兒麻醉氣道維持時應優于面罩與氣管插管。本文擬進一步探討、評價LMA用于小兒腹腔鏡全麻手術的通氣效果并與氣管插管通氣同類手術比較。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇擇期腹腔鏡下小兒斜疝高位結扎術164例，男性125例，女性39例，年齡1~11歲，體重8~35kg;ASA病情分級Ⅰ~Ⅱ級，手術時間20~60min。所有患者隨機分成兩組，即喉罩組(LMA組)85例和氣管插管組(TT組)79例。

1.2方法

患兒禁食8h，禁飲4h，術前30min肌注戊乙奎醚0.02mg/kg，不合作患兒肌注氯胺酮5mg/kg，基礎麻醉后順序連接ECG、SpO2、NBP監測，開放靜脈通道后輸注乳酸林格液。麻醉誘導前面罩去氮給氧3~5min。全麻誘導給予咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚1.0mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg。待患兒意識消失、下頜松弛時，行LMA或TT置入，采用丙泊酚(4~10)mg/(kg·h)、瑞芬太尼(0.1~0.2)μg/(kg·min)微量泵輸入維持麻醉，術終停止泵入。術中間歇正壓通氣，VT10mL/kg、RR16~20次/min，保持PETCO2在正常范圍內。術畢前5min改手控呼吸，待自主呼吸出現后行輔助呼吸。當VT達8mL/kg，呼吸空氣時SpO2≥98%且患兒不能耐受LMA或TT時，拔除LMA或TT，繼續監測HR、R、NBP、SpO2至患兒完全蘇醒，生命體征平穩后送回病房。分別記錄兩組病人麻醉誘導前、LMA(TT)置入前，置入后和術后拔除LMA(TT)后的SBP、DBP、HR的數值并進行比較，見表1;記錄兩組病人RR、VT、SpO2、PETCO2的變化，見表2;觀察隨訪兩組患者氣道相關并發癥的情況，見表3。

1.3統計方法

應用SPSS11.0統計軟件包進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(χ±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用率來表示，采用χ2檢驗，P>0.05為有統計學意義。

2結果

兩組病人數、平均年齡、體重、性別無統計學意義(P>0.05)，兩組患兒在麻醉誘導前及LMA或TT管置入前的SBP、DBP、HR、SpO2值相比較差異無統計學意義(P>0.05)，而在置入后和拔除后LMA組的SBP、DBP、HR顯著低于TT組(P<0.05);VT、RR、SpO2、PETCO2值相比較差異無統計學意義(P>0.05);并發癥發生情況、蘇醒躁動、咽喉不適LMA組明顯少于TT組(P<0.05)，兩組均無返流、誤吸及術后聲嘶。

3討論

小兒腹腔鏡手術麻醉時遇到的主要問題是人工氣腹的建立和常需特殊體位，對患兒的呼吸、循環系統造成干擾，常使麻醉處理復雜化。因此保持呼吸道通暢，滿足術中正壓通氣需要，減輕心血管應激反應，避免氣道相關并發癥成為小兒腹腔鏡手術麻醉處理的重點。氣管插管全麻是既往公認的腹腔鏡手術最安全最可靠的麻醉方法，但因小兒呼吸道的解剖生理特點常使氣管插管發生困難和聲門水腫[2];術中心血管反應較強，常需加深麻醉，結果致術后蘇醒時間延長，拔管時患兒常出現躁動、呃逆、屏氣，甚至引起喉痙攣，對患兒生命安全構成威脅，給麻醉醫生帶來極大的心理壓力。LMA喉罩置入相對簡單、對咽喉部損傷小，有利于保持呼吸道通暢，對呼吸循環影響小，并可行間歇正壓通氣，誘導與蘇醒迅速，在國外已廣泛應用于臨床;隨著喉罩產品的不斷更新，在全身麻醉中成為更安全和更有效的呼吸道管理工具[3]。作者通過該組病例臨床觀察，有以下幾點體會:(1)喉罩置入雖然簡單，但最常見的困難是經過咽喉壁時受阻。解決的辦法作者認為以借助喉鏡最為直接、有效，既可使喉罩順利置入到位，還可減少反復操作所致的損傷，同時還能確保會厭位于正確的位置。(2)喉罩置入成功充氣后必須根據以下標準判斷喉罩位置:①儲氣囊隨自主呼吸有正常的膨縮;②胸腹部無反常呼吸;③聽診胸部呼吸音清晰;④正壓手控通氣無異常，氣流聲從口內發出[4]，符合上述標準后方能用膠布固定喉罩，接麻醉機人工或機械通氣。(3)只要喉罩定位準確，氣道密閉壓合適，就能很輕松的行正壓通氣。(4)雖然文獻報道使用LMA>90%的患者能滿意地維持氣道通暢，但本組出現3例術中漏氣，可能與體位變動有關，由此警示麻醉醫生必須嚴密觀察，脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)監測必不可少，不能大意。(5)喉罩提高麻醉誘導和恢復期血流動力學穩定性，耐受喉罩比耐受氣管插管所需的麻醉藥量少[5]。本文喉罩組蘇醒時間均短于氣管插管組。(6)作者觀察到，喉罩耐受性好，相當部分患兒在難以耐受喉罩之前就已清醒，所以蘇醒期躁動和喉痙攣發生率明顯少于氣管插管組。(7)反流誤吸是喉罩通氣中的潛在危險，本文雖無一例返流誤吸，但有報道當應用正壓通氣且氣道壓力>20cmH2O時最易發生胃膨脹，特別是小兒[6]。作者認為對2h以上的手術還是應謹慎選用喉罩通氣。

綜上所述，喉罩作為一種新型的通氣裝置，因其使用方法簡單、創傷小、耐受性好、可正壓通氣，誘導與蘇醒迅速，對患兒身體和自主神經反應影響小，可以很安全地應用于小兒短小腹腔鏡手術的麻醉。

[參考文獻]

[1] 徐啟明，李文碩. 臨床麻醉學[M]. 第2版. 北京:人民衛生出版社，2005:58-60.

[2] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現代麻醉學[M]. 第3版. 北京:人民衛生出版社，2003: 1153.

[3] 毛鵬，薛富善，李成文，等. 食管引流型與標準型喉罩通氣道在全身麻醉患者的應用[J]. 臨床麻醉學雜志，2006，22(9):643-645.

[4] 項國聯，丁斌，張炳熙. 喉罩通氣用于嬰兒眼科全麻的臨床觀察[J]. 中華麻醉學雜志，2002，22(4):244.

[5] 熊志添，黃河山，許學兵. 喉罩在麻醉和氣道管理中的地位[J]. 中華麻醉學雜志，2002，22(8):508.

[6] WatchaMF，White PF. Comparative effects of laryngealmask airway and endotracheal tube insertion on intraocular pressure in children[J]. Anaesth Ana1，1992，75(6):355-360.

(收稿日期:2009-07-16)