分泌性中耳炎誤診\\漏診分析

[關鍵詞] 耳聾耳鳴;傳導性聾;鼓室積液;聲導抗測定;鼓膜穿刺

[中圖分類號] R764.21[文獻標識碼] A[文章編號]1673-9701(2009)34-102-02

分泌性中耳炎常見，根據典型病史、臨床表現以及純音聽力圖、聲導抗檢測結果等診斷并不困難，但分析2007～2008年我科收治分泌性中耳炎120例耳，發現被誤診、漏診以致延誤治療者間有發生，現分析報道如下。

1臨床資料

年齡在5~70歲之間，兩性發病數無明顯差別，病程1周~2年，其中誤診或漏診15例，可概括以下4種情況:

1.1誤診為“藥物中毒性聾”

共2例，占誤診病例的13.3%。

患兒男，5歲，其父訴患兒雙耳聽力明顯下降1年余，無言語障礙，1年前曾患“感冒”，注射“慶大霉素”1周，劑量不詳，以后聽力逐漸下降，1個月前在鄉級醫院診斷為“藥物中毒性耳聾”，肌注維生素B1、維生素B12共20d，無效。檢查:雙鼓膜灰白色，明顯內陷，活動度降低;聲導抗測試:雙耳“B”型鼓室導抗圖，雙耳聲反射(-)，局麻下行雙耳鼓膜穿刺術，抽出白色黏稠液體，術后聽力明顯提高，按常規治療。最后診斷:雙耳分泌性中耳炎。

1.2在“重度感音神經性聾”中漏診

共4例，占26.7%。

患者男，年齡20歲，主訴雙耳聾，右側較重3年余，半年來左耳聾迅速加重，在外院診斷為“雙側感音神經性聾”，藥物治療無效。檢查:左耳鼓膜內陷，光錐消失，色呈琥珀色;聲導抗測試:左耳“B”型鼓室導抗圖，右耳“A”型鼓室圖，雙側聲反射(-)。純音聽力圖示:左耳混合性聾，右耳感音神經性聾。局麻下行左耳鼓膜穿刺術，抽出淡黃色黏液性分泌物，術后聽力立即提高，1周后純音聽閾示左耳氣導聽閾下降，氣-骨導間距消失。

1.3誤診為“突發性聾”

共4例，占26.7%。

患者男，年齡30歲，主訴雙耳突然聽力下降近一周余，伴耳鳴，無眩暈，在外院診斷為“雙耳突發性聾”。經行高壓氧及靜點擴血管和能量合劑3日，無效。檢查:雙耳鼓膜均充血，光錐消失，向外膨出，不運動。聲導抗測試:雙耳“B”型鼓室導抗圖，雙耳聲反射(-)，局麻下行雙耳鼓膜穿刺術，抽出淡黃色稀薄液體，術后聽力明顯提高，按常規治療，聽力恢復。最后診斷:雙耳分泌性中耳炎。

1.4在“混合性聾”中漏診

共5例，占33.3%。

患者女，年齡45歲，主訴雙耳進行性下降2個月余，伴耳悶塞感，間斷性耳鳴，在外院診斷為“混合性耳聾”，藥物治療無效，來院就診。檢查:雙耳鼓膜明顯內陷，呈琥珀色，表面有微血管擴張，聲導抗測試:雙耳“B”型導抗圖，雙耳聲反射(-)，純音聽力圖示雙耳混合性聾。局麻下行雙耳鼓膜穿刺術，抽出黃色黏液性分泌物，聽力立即提高，2周后又復穿一次，并向鼓室內注射地塞米松2.5mg，1個月后復查聽力圖示氣-骨導差消失，仍有中度感音神經性聾。最后診斷:雙耳分泌性中耳炎，雙耳感音神經性聾。

2討論

癥狀不典型、病史詢問不詳細，是分泌性中耳炎發生誤診或漏診的重要原因之一。本病典型癥狀為耳悶塞感、聽力下降、耳鳴等，急性分泌性中耳炎起病較急，多發生于感冒后，聽力逐漸下降，少數患者訴清晨起床后聽力驟降[1]，由此而被誤診為“突發性聾”者并不罕見，但若仔細追問病史，可發現本病在耳聾出現后數日內聽力仍繼續下降，且在頭位變動、呵欠、吞咽時聽力有所改變，耳鳴多為低音調，無眩暈。因此，根據詳細病史，應能初步與突發性耳聾鑒別。慢性分泌性中耳炎多由急性分泌性中耳炎遷延而來，開始即為慢性經過，若診斷受到延誤，確可影響小兒的言語發育。如過去或在起病前的感冒中曾用過耳聾性抗生素治療，醫生不進行仔細檢查，錯誤地將此用藥史與耳聾聯系起來，即可能誤診為藥物中毒性聾，對聽力下降的小兒，尤其是病史在數月至1年左右者，即使過去有明確的中毒性藥物史，均不能一概主觀臆斷為藥物中毒性聾。有些患者有長期的感音神經性聾病史，合并分泌性中耳炎后，耳聾可于短期內加重。

仔細觀察鼓膜是減少誤診、漏診的重要步驟[2]。分泌性中耳炎的典型體征如液平線和氣泡影在本資料中僅見于7耳(4.6%)，此乃因大多數患者就診時積液已充滿鼓室，甚至鼓竇和乳突氣房所致。120耳中本病最多見的鼓膜表現為內陷或外凸，以及色澤的改變。早期鼓膜內陷，隨著鼓室積液增多，緊張部向外隆凸，晚期鼓膜萎縮變薄，松弛，可極度內陷，出現粘連。鼓膜色澤變化對診斷有重要意義，鼓膜可呈紅、黃或琥珀色，慢性者呈乳白色，甚至灰藍色，鼓膜表面及周邊可出現許多擴張的毛細血管。有經驗者亦可在不具備聲導抗儀的條件下，根據病史及鼓膜表現作出初步診斷，對藍色鼓膜在排除了頸靜脈瘤、膽固醇肉芽腫及血鼓室等后，應考慮有分泌性中耳炎的可能。

對純音聽力圖應結合具體情況進行分析。分泌性中耳炎的典型聽力圖為輕度到中度的傳導性聾，多為平坦型或輕度上升型曲線，據統計，本病平均聽閾為23dB，個別病例氣導聽閾可提高到55～56dB。此外，分泌性中耳炎還可因液體壓迫，使圓窗膜運動受限，或因耳蝸中毒而出現混合性聾[3]，聽力圖上表現為骨導聽閾提高，且多在高頻區，分泌性中耳炎治愈后骨導聽力恢復正常。本資料中有少數病例高頻骨導聽閾提高20dB。分泌性中耳炎治愈后恢復正常，未計入漏診中。但當患者伴有由其他原因引起的感音神經性聾時，聽力圖亦呈混合性聾，聽力曲線可呈陡降型或緩降型，這類患者過去多有耳聾史，分泌性中耳炎治愈后骨導聽閾無改變，應注意和分泌性中耳炎所致的混合性聾鑒別。

聲導抗測試對本病診斷具有重要意義[4]。本資料中聲導抗測試結果，其中“B”型圖108例，“C”型圖12例，鼓膜穿刺或切開術中證實有分泌物者分別為104例(96.4%)和5例(41.7%)，說明聲導抗測試是診斷分泌性中耳炎的重要手段。凡有可疑病史者，均應進行此項檢查，即使有明確的耳毒性藥物史或聾啞癥者亦不例外。

[參考文獻]

[1] 楊偉炎、楊仕明. 關于突發性耳聾診斷和療效標準的討論(2005年 濟南)[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(5):325.

[2] 楊仕明，袁虎. 中耳炎的分類分型和診治[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(7):554.

[3] 羅鴻、馮天成. 分泌性中耳炎骨導聽閾改變的臨床觀察[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志， 2001，36(4):297.

[4] 姜泗長，閻承先. 鼓室導抗圖圖形分析及分類[M]. 天津:天津科學技術出版社，1994:42-46.

(收稿日期:2009-06-22)