以眼癥為首發癥狀的鼻咽癌誤診分析2例

[摘要] 目的 分析以眼癥為首發癥狀的鼻咽癌的誤診特點，探討在臨床中如何減少鼻咽癌誤診發生率。方法 通過2例鼻咽癌誤診過程的分析，總結以眼部癥狀為首發癥狀的鼻咽癌誤診的教訓，回顧有關文獻資料。結果 對于接近顱底部的腦部占位病變，要進行CT或MRI檢查，掃描范圍應包括鼻咽部。對于鼻咽部異常的患者要及時行鼻咽部組織活檢、EB病毒血清學檢測，條件允許者可給予PET-CT檢查。結論 對于有眼部癥狀的患者進行仔細的耳鼻喉科檢查是及時診斷鼻咽癌的重要步驟。

[關鍵詞] 鼻咽腫瘤;誤診

[中圖分類號] R739.63[文獻標識碼] A[文章編號]1673-9701(2009)34-101-02

鼻咽癌主要見于我國長江流域以南諸省區，是頭頸部常見的惡性腫瘤。由于鼻咽部位隱蔽，早期癥狀不明顯，易延誤診斷，而一旦有了癥狀，因癥狀多樣，常誤診為其他疾病而延誤診斷和治療。據統計，鼻咽癌首診時的誤診率高達86.98%[1]。本文結合我院2例鼻咽癌患者引起眼部癥狀而誤診的情況，分析其臨床表現和誤診特點，希望有助于首診醫師今后對此類患者的及時診斷。

1病例報道

病例1 患者男，59歲，因“頭痛兩個月余、雙眼視力下降1個月”，垂體腫瘤術后10d入院。患者術前頭痛，雙眼視力下降伴復視。頭顱MRI示“垂體微腺瘤可能，右側咽隱窩飽滿伴顱底骨信號異常”。術后病理示“轉移性低分化鱗癌”。入院后進一步行鼻咽部組織活檢示“低分化鱗癌”。按鼻咽癌進行常規放療后，患者癥狀明顯緩解。放療后兩個月復查MRI示“雙側鼻咽部基本對稱，頭痛消失，雙眼視力恢復正常”。

病例2 患者男，55歲，因“復視伴右眼視力下降1個月余，斜坡轉移性癌術后10余天”入院。患者因復視伴右眼視力下降而查CT示“斜坡脊索瘤”，于外院行“經鼻竇腫瘤切除術”，術后病理示“(鞍區、斜坡)轉移性浸潤性低分化鱗癌”，遂進而查PET-CT考慮為鼻咽癌，行鼻咽活檢示“(左側咽隱窩)低分化鱗癌”。按鼻咽癌進行常規放療后，患者復視消失，右眼視力漸恢復正常。

2討論

鼻咽部位于頭顱正中，位置深入，周圍解剖結構復雜，前壁與鼻腔、側壁與中耳、下壁與口咽相通，上壁經不完整的筋膜與中顱窩多個顱神經出顱孔道相鄰;咽旁間隙內疏松結締組織對腫瘤的浸潤缺乏阻抑，其內部肌肉神經受侵犯時臨床表現變化多端，因而患者常先去外科、神經科就診，最后方轉至耳鼻喉科或放療科。因此，各科醫生對首診偏頭痛、顱神經損害的病例，應常規行鼻咽鏡和CT、MRI檢查，以提高早期診斷率。

以眼癥為主的鼻咽癌誤診漏診的主要原因是:兩例均以眼部癥狀就診，缺少鼻衄、血絲分泌物及頸淋巴結腫大等表現。病例1術前MRI提示右側咽隱窩飽滿伴顱底骨信號異常，卻未引起足夠重視，導致誤診。病例2術前僅行CT檢查，未行MRI等進一步檢查以明確顱底病變就倉促手術。

MRI在顯示硬腦膜增厚、海綿竇受侵、卵圓孔及其通過之神經受侵方面較CT優越且敏感。除非局部骨質邊緣已受侵蝕，否則CT難以顯示此部位的腫瘤浸潤。顯示顱底骨質破壞方面CT與MRI效果相仿。但對于早期骨質侵犯、未造成骨皮質破壞時，CT則無明顯異常改變。MRI此時即可出現信號的異常。另外，CT即使能顯示顱底骨質受累，但對受累發生的頻率及范圍也估計不足。因此，MRI在鼻咽癌診斷方面較CT有更大的優勢，可以作為鼻咽癌診斷的首選檢查方法[2]。PET是一種功能性影像設備，可以非創傷性地研究人體生理、生化、受體及基因的變化，通過定量測定11C、13N、15O、18F等正電子核素標記的人體代謝底物及生物活性分子，達到活體斷層生化分析。PET不僅能鑒別良、惡性腫瘤，判定腫瘤的惡性程度和治療療效，而且在腫瘤治療方案的確定與及時修正中有獨特的價值。PET-CT是正電子發射型計算機斷層(PET)與X-射線計算機體層(CT)有機地一體化組合而成的功能分子影像成像系統。這種影像技術是目前影像診斷中兩種最具特色的技術-PET(功能顯像)與CT(形態顯像)的最優化組合。馬秀梅等[3]認為對于鼻咽病灶累及海綿竇等CT和MRI不易檢測出的部位，PET-CT顯示出優于增強CT和MRI的特性;但由于檢查費用昂貴，難以作為常規項目檢測。鼻咽部組織活檢取得病理證據是診斷鼻咽癌的唯一標準。鼻咽腔多部位活檢非常必要，即除鼻咽鏡發現異常處外，鼻咽左右頂前、頂后和左右咽隱窩處6個部位，尤其要重點觀察兩側壁，特別是咽隱窩附近，有助于提高確診率[4]。對黏膜下型需注意深度，有的病例需多次活檢才能確診。leong等[5]認為有6%~10%的患者屬黏膜下型，故鼻咽纖維鏡與鼻咽部CT、MRI檢查應互為補充，不能相互代替。研究表明檢測EB病毒血清學是發現早期無癥狀鼻咽癌的最有效手段[6]。

鼻咽癌的首選治療仍為放療，不是手術。筆者曾于工作中遇到部分鼻咽癌患者因誤診而導致手術，有些患者甚至因手術醫生不重視而失去放療機會，令人痛惜。此2例患者所幸于誤診手術后能較快確診，但放療后長期療效仍有待觀察。我們認為對于接近顱底部的腦部占位病變，無論是進行CT檢查，還是MRI檢查掃描范圍都應大一些，最好要包括鼻咽部，而且MRI檢查和CT檢查要相互配合、互相彌補各自的不足才能做出正確的診斷。對于鼻咽部異常的患者要及時行鼻咽部組織活檢、EB病毒血清學檢測，條件允許者可給予PET-CT檢查。

[參考文獻]

[1] 陳曉品，張菊，張濤. 鼻咽癌的臨床表現及誤診(附507例分析)[J]. 重慶醫科大學學報，2001，26(2):189.

[2] 馬麗華，李潔，周毅. 鼻咽癌顱底侵犯CT與MRI檢查價值的比較[J]. 腫瘤防治研究，1998，25(5):411.

[3] 馬秀梅，陳濤，李莉，等. MRI、增強CT和PET-CT對鼻咽癌顱底侵犯診斷價值的對比分析[J]. 腫瘤，2008，28(9):795.

[4] Daniel T，Chua T，Shom T，et al. Prognostic value of paranasopharyngeal extension of nasopharyngeal carcinoma. A significant factor in local control and distant metastasic[J]. Cancer，1996，78(2):202-210.

[5] Leong JL，Fong KW. Factors contributing to delayed diagnosis in nasopharyngeal carcinoma[J]. J Laryngol Otol，1999，113(7):633-636.

[6] 季明芳，郭媛卿，鄭受昂，等. 無癥狀鼻咽癌臨床分析和長期隨訪研究[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38(1):53.

(收稿日期:2009-07-06)