依托咪酯與丙泊酚合并瑞芬太尼在無痛人工流產中應用比較

[摘要] 目的 探討依托咪酯合并瑞芬太尼用于無痛人工流產的臨床實用性，對比其與丙泊酚效果的差別。方法 140例擬行無痛人工流產的病例分成2組，A組以依托咪酯0.2mg/kg+瑞芬太尼1μg/kg和B組以丙泊酚2mg/kg+瑞芬太尼1μg/kg進行麻醉。結果 B組MAP和HR顯著下降，除A組中觀察到肌陣攣外，兩組中未見明顯不良反應。結論 依托咪酯-瑞芬太尼可以安全地用于無痛人工流產的麻醉，麻醉效果與丙泊酚-瑞芬太尼相似，具有廣泛的臨床應用價值。

[關鍵詞] 依托咪酯;瑞芬太尼;丙泊酚;無痛人工流產

[中圖分類號] R714.21 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)34-87-02

Comparison of Etomidate plus Remifentanil with Propofol plus Renm- ifentanil in Painless Artificial Bortion

ZHENG MaoCHEN HongWEI Shuangshuang

Department of Anesthesia，Mianyang Municipal People’s Hospital，Mianyang 621000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of etomidate combined with remifentanil for painless induced abortion compared with propofol combined with remifentanil. Methods We divided 140 patients，who planned to undergo painless artificial abortion，into two groups: Group A and Group B. Group A was the etomidate plus remifentanil groupand Group B was the propofol plus remifentanil group. Group A was given etomidate(0.2mg/kg) plus remifentanil(1μg/kg) for anesthesia，while Goup B was given propofol(2mg/kg) plus remifentanil(1μg/kg) for anesthesia. Results The MAP and HR were significantly decreased in Group B. Except for myoclonus observed in Group A，there were no side effects in both groups. Conclusion Use of Etomidate plus remifentanil is safe in painless artificial abortion，with its anesthetic effect similar to use of propofol plus renmifentanil，worthy of a wide range of clinical application.

[Key words] Etomidate;Remifentanil;Propofol;Painless artificial abortion

丙泊酚和依托咪酯為短效靜脈全麻藥，均可用于門診短小手術的麻醉[1]，目前無痛人工流產術中主要應用丙泊酚。我們將丙泊酚和依托咪酯分別與瑞芬太尼配伍，目的是為了探討依托咪酯-瑞芬太尼用于無痛人流技術的臨床適用性。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級自愿要求行無痛人工流產的早孕婦女140例，年齡17～38歲，平均26.9歲。體重42～66kg;妊娠6～9周，既往無心血管及呼吸系統病史和藥物過敏史。隨機分為兩組，各70例，A組為依托咪酯組，B組丙泊酚組。兩組年齡、孕次、孕周、體重均無顯著性差異。

1.2方法

術前認真詢問病史和檢查，常規麻醉前準備，嚴格禁食水6小時。入室后監測MAP、SpO2、HR、ECG，面罩吸氧并建立靜脈通道，消毒完成后靜脈緩慢推注2%利多卡因2mL，瑞芬太尼1μg/kg，于60s內注射完畢同時囑患者保持深呼吸，A組靜脈推注依托咪酯0.2mg/kg;B組靜脈推注丙泊酚2mg/kg;兩組靜脈推注時的前20s勻速注入預計給藥量的50%，繼續根據病人反應在1分鐘內勻速注入余下的藥量。當患者意識和睫毛反射完全消失即可進行手術操作，術中保持頭部去枕并轉向身體一側，如遇肢體活動，追加首次量的1/3。

1.3監測項目

記錄手術操作時間、麻醉清醒時間(從注藥完畢到清醒回答問題)、術中肌陣攣和術后惡心嘔吐情況。設靜脈穿刺前為基礎值采樣時間點，手術擴宮完成定為每例患者的術中值。

1.4統計學分析

用SPSS16.0軟件包處理，計量資料數據以均值±標準差(χ±s)表示，結果采用u檢驗。計數資料結果采用卡方檢驗。以P<0.05為差異顯著性標準。

2結果

兩組病例均能安靜、迅速、順利地完成誘導和手術操作，A組依托咪酯用量(0.24±0.05)mg/kg，B組丙泊酚用量(2.25±0.09)mg/kg。麻醉開始后都有不同程度的呼吸抑制，SpO2最低降至95%而能自行恢復，B組對MAP和HR有明顯的抑制作用，但仍在臨床安全容許的范圍之內。A組對循環無顯著影響，雖有6例發生肌陣攣，但不影響手術操作，另有2例術后發生嘔吐(表1，2)。

3討論

支配子宮的內臟神經來自T10~12，L1~2交感神經及S2~4副神經組成的盆神經叢。術中擴張宮頸口和吸引子宮時可產生劇烈的疼痛，同時因神經反射(以副交感為主)影響孕婦的血壓和心率，所以切實有效的麻醉方法讓孕婦在無痛狀態下手術是必要的。門診無痛人工流產所用的藥物，應具有起效快、藥物消除半衰期短、患者蘇醒迅速、不良反應少、鎮痛完善、術后離院早等特點。臨床上研究表明[2，3]應用的藥物可選擇丙泊酚、芬太尼、氯胺酮等多種，各有優缺點。

依托咪酯是咪唑系衍生物，系催眠性靜脈麻醉藥，對呼吸循環影響輕微，易保持心血管系統的穩定。依托咪酯的作用時間短，在臨床劑量范圍內(0.1～0.4mg/kg)單次應用后7～14min自然蘇醒，略長于丙泊酚，無精神副作用[4]，這一點適合門診麻醉病人快速離院的要求。有研究表明[5]，依托咪酯與丙泊酚等其他藥物相比，并不增加人工流產術后孕婦的惡心嘔吐發生率。但依托咪酯與丙泊酚都無鎮痛作用，所以復合適當的鎮痛藥是必須的。瑞芬太尼是純粹的μ受體激動劑，在人體內1min左右迅速達到血腦平衡，能迅速被肝外組織和血液中非特異酯酶水解代謝，消除半衰期為10～20min，與持續輸注時間無關。瑞芬太尼的鎮痛效價高，可迅速達高峰效應，停藥后迅速恢復，即使肝、腎功能不全的孕婦也不影響其藥物代謝而引起蘇醒延遲，尤其適用于門診短小手術的麻醉。

本次研究中兩組麻醉效果均滿意，依托咪酯復合瑞芬太尼組對HR、MAP和SpO2的影響小于丙泊酚復合瑞芬太尼組(P<0.05)，與理論估計相符。關于注射部位疼痛，我們術前均靜注2%利多卡因2mL，兩組均未發生;肌陣攣依托咪酯組6例，但均不影響手術操作，而丙泊酚組無發生;術后惡心發生兩組分別有5例和3例;嘔吐情況則是依托咪酯組2例，因癥狀較輕未予處理，丙泊酚組無發生。由于注藥前囑患者保持深呼吸，雖兩組均有個別患者出現一過性呼吸暫停，但術中SpO2均能維持在正常范圍內(>92%)，未予處理。理論上依托咪酯在麻醉誘導時有10%～65.5%的病人在上肢等部位出現肌陣攣，嚴重者類似抽搐，有時肌張力顯著增強，其機制與腦電圖上癲癇樣放電無關，主要是中樞性誘發的緣故，而麻醉后的惡心嘔吐有時高達30%～40%。但在本研究中依托咪酯組肌陣攣、惡心、嘔吐發生率均小于理論和文獻報道[6，7]，這可能與復合小劑量瑞芬太尼及減少依托咪酯用量有關。

綜上，依托咪酯復合瑞芬太尼可以安全地用于無痛人工流產的短時靜脈麻醉，其效果與丙泊酚復合瑞芬太尼相似，具有廣泛的臨床應用價值。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-07-25)