兩種手術方法治療老年股骨粗隆間骨折86例臨床分析

[摘要] 目的 比較兩種手術方法治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床效果，探討適宜的手術方式。方法 回顧性分析我院1998年2月~2009年1月收治的86例老年股骨粗隆間骨折患者病例，動力寬螺釘治療組(A組)42例，股骨近端絞索髓內釘治療組(B組)44例，隨訪7個月~2年。結果 兩組患者切口長度、手術時間和術中出血量均有統計學差異，隨訪B組有效率明顯高于A組。結論 PFN治療股骨粗隆間骨折，手術切口小、手術時間短、術中出血量少，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 股骨粗隆間骨折;動力寬螺釘;股骨近端絞索髓內釘

[中圖分類號] R730.5 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)34-27-02

隨著社會老齡化的發展，老年人股骨粗隆間骨折日趨常見，其相對治療技術也在逐步提高。我院1998年2月~2009年1月對老年人股骨粗隆間骨折患者采用兩種手術治療方法，臨床效果良好，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組86例患者中，男性48例，女性38例;年齡60~89歲，平均(74.8±4.3)歲。骨折部位均為股骨粗隆間，其中左側46例，右側40例。術前合并內科疾病:糖尿病17例，高血壓38例，冠心病22例，呼吸系統疾病38例，泌尿系統疾病19例，消化系統疾病27例。按Evans分型法[1]可分成五型，Ⅰ型為單純無移位的骨折26例;Ⅱ型為單純有移位的骨折30例;Ⅲ型小粗隆及股骨距骨折，有移位常合并后部的粉碎骨折15例;Ⅳ型為合并大小粗隆間骨折并可伴有大粗隆冠狀面爆裂骨折11例;Ⅴ型為反粗隆間骨折4例。采用動力寬螺釘治療42例，采用股骨近端絞索髓內釘治療44例。

1.2方法

血壓控制在150/100mmHg以下，術前空腹血糖控制在10mmol/L以下，心、肺、肝、腎功能大致正常后手術。DHS手術:取患側大粗隆上6～10cm側方直切口切開闊筋膜及股外側肌膜，暴露大粗隆下10cm長股骨的外側骨面，用C臂機照像，確定位置正常后鉆孔，放置螺釘，合適的鋼板置于其外側中部，根據股骨干的橫徑，分別打入皮質骨加壓螺釘。PFN手術:取患者大粗隆頂點向近端作一5～7cm切口，分離暴露大粗隆頂部，于大粗隆頂點偏內前中1/3處開孔，根據髓腔情況適當擴髓，選擇直徑合適的重建釘。手推導向器將主釘送入髓腔，透視下調整進釘深度，保持約15°前傾角，鉆孔、擰入股骨頭頸2枚直徑6.5mm近端鎖釘，利用瞄準器鎖定遠端2枚鎖釘，釘尾擰入封閉螺帽。

1.3療效評定方法

參照療效評定標準[2]，優:骨折愈合，無髖內翻畸形，髖部無疼痛，關節活動達到傷前狀態;良:骨折愈合，有10°以內髖內翻畸形，患肢有1cm以內的短縮，髖部偶有疼痛，關節活動大部恢復到傷前狀態;可:骨折愈合，有11°～25°髖內翻畸形，患肢短縮1～2cm，關節活動受限，輕度疼痛;差:骨折愈合，有25°以上髖內翻畸形，患肢短縮>2cm或不愈合，患肢不能負重，疼痛明顯。優良可為治療有效，差為無效。

1.4統計學分析

采用SPSS12.0統計學軟件，計量資料用(χ±s)表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05作為有統計學意義。

2結果

86例患者無一例死亡，術中5例出現肺部感染，3例出現下肢深靜脈血栓，經對癥治療好轉。隨訪7個月~2年，死亡2例，余效果良好。比較兩組患者切口長度、手術時間和術中出血量，結果見表1。

兩種方法的切口長度經t檢驗，V=84，t=6.122，P<0.01，差異有顯著統計學意義;手術時間經t檢驗，V=84，t=17.66，P<0.01;術中出血量經t檢驗，V=84，t=6.152，P<0.01，差異有顯著統計學意義。將兩組有效與無效進行校正χ2檢驗，V=1，χ2=3.898，P<0.05，差異有統計學意義。

隨訪結果中，死亡2例計入結果差。經過行×列表χ2檢驗，V=3，χ2=4.9192，P>0.05，無統計學意義。說明以優良可差評價兩種手術方法的遠期效果無統計學差異。

3討論

近年來人們對高齡股骨粗隆間骨折趨向于早期手術治療，從而減少了臥床時間，并能早期下床活動，減少并發癥，提高患者的生存質量。隨著醫療技術的不斷發展，使內固定更加牢固，同時合并癥治療手段不斷有效，促使老年患者手術可行性大大增加。

本組手術中采用兩種方法治療老年股骨粗隆間骨折，臨床效果良好，分析得出股骨近端絞索髓內釘治療組效果更優。原因可能為:①因DHS是髓外偏心固定，抗旋轉能力較差，術后需臥床4～8周，床上行功能鍛煉。老年患者常伴有骨質疏松，身體狀況差，加之不穩定骨折本身因素，特別是小粗隆部骨塊較大，累及大部股骨距，嚴重破壞粗隆內后側的完整時，導致釘板固定系統失效高。以往為國內外治療轉子間骨折的重要方式之一，缺點是滑動固定系統存在相對不穩定，抗旋轉能力弱，因鋼板位于負重力線外側，固定力臂較大，不適用于逆轉子骨折。另外，手術切口大、時間長、創傷大、失血多，應用于年老體弱患者時需要考慮手術耐受性問題。②PFN屬于髓內固定，配有拉力螺釘和防旋釘，PFN位于髓腔內，將釘棒結構的承力點位于股骨干中位軸上，髓內主釘與加壓釘之間的力臂短，所產生的力矩小，能使股骨上段和股骨頸在貼近負重力線的髓內結為一體，可很好地防止髖內翻的發生。遠端鎖釘可防止釘棒旋轉、下沉和擺動，可以起到牢固的內固定作用[3-5]。因此，術后可盡早活動早期負重，從而減少臥床并發癥、降低死亡率的發生。

筆者認為，PFN治療股骨粗隆間骨折，手術切口小、手術時間短、術中出血量少，操作簡單，易于推廣。建議對在大粗隆冠狀面近端鎖釘進針點處存在劈裂的Ⅳ型骨折患者不應用PFN，因近端鎖釘通過劈裂骨折線不能起到固定作用，且髖部骨質疏松時螺釘把持力弱，可能發生鎖釘退出。因此臨床應該根據患者的發病情況，選擇適當的手術方式才能取得較好的臨床效果。

[參考文獻]

[1] 王亦璁. 骨與關節損傷[M]. 第4 版. 北京:人民衛生出版社，2006:1229.

[2] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等. 實用骨科學[M]. 第3版. 北京:人民軍醫出版社，2006:708.

[3] 朱求亮，徐國榮，戎露，等. 鎖定加壓鋼板與動力髖螺釘治療股骨粗隆部骨折比較[J]. 全科醫學臨床與教育，2008，11(6):457.

[4] 王文艷，劉敏波，陳智能，等. 解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉子部骨折[J]. 中醫正骨，2009，21(6):44.

[5] 吳瑋杰，宋世峰. 4種手術方法治療股骨轉子間骨折療效分析[J]. 臨床骨科雜志，2008，11(6):553.

(收稿日期:2009-08-17)