主動脈夾層分離25例診斷分析

[摘要] 目的 探討主動脈夾層分離(Aortic Dissection，AD)的診斷方法，提高該病的診斷率。方法 分析25例AD患者的臨床資料。結果 本組AD的門急診診斷率為28%;72%的患者有中性粒細胞升高和心電圖ST-T改變;CT平掃診斷率為50%，增強CT掃描診斷率為100%。結論 主動脈夾層分離誤診率高，該病可導致中性粒細胞升高和心電圖異常，增強CT掃描是診斷AD的有效方法。

[關鍵詞] 主動脈夾層分離;中性粒細胞;心電圖;增強CT掃描

[中圖分類號]R543.1[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)34-136-02

主動脈夾層分離(Aortic Dissection，AD)是指主動脈腔內血液通過內膜破裂口滲入動脈壁內，并分離中層形成的血腫[1]。該癥臨床表現多種多樣，易被誤診。本文對我院2007年8月～2009年6月收治的25例AD病人的臨床資料進行分析，探討AD的診斷問題，以提高該病診斷率。

1臨床資料

1.1一般資料

本組男20例，女5例;年齡31～69歲，有高血壓病史患者17例。所有患者血壓均未得到控制，1例患有消化性潰瘍，7例患者無任何病史。

1.2主要或首發臨床表現

22例患者有劇烈疼痛(其中12例胸痛伴背痛、5例單純背痛，3例單純腹痛、2例單純腰痛)，1例表現為呼吸困難(合并心包積液)，1例表現為咽痛，1例表現為暈厥。

1.3體征

22例患者血壓異常，高血壓19例，低血壓(或)休克3例;心包積血2例;1例心界擴大，主動脈瓣區可聞及返流性雜音;1例下肢浮腫。

1.4輔助檢查

18例患者中性粒細胞增加。18例患者心電圖I、AVL、V5、V6導聯有ST-T波改變。12例胸片升或降主動脈增寬，1例胸片心影增大。8例彩超可見主動脈前后壁分為兩層，呈真假主動脈腔;其中4例合并心包積液，3例合并主動脈根部增寬。14例胸腹部CT平掃發現主動脈內雙腔形成，3例單純腹主動脈內膜鈣化片內移，2例單純主動脈根部增粗，1例胸膜增厚。17例患者CT增強掃描見主動脈影增寬，雙腔形成，內有低密度的內膜片。

1.5診斷

8例患者在門急診明確診斷:1例初診為急性心肌梗死，準備行PCI前查超聲心動圖發現主動脈夾層;1例暈厥伴高血壓，頭顱CT見腦梗死，因無神經系統定位體征，主動脈瓣區聽診可聞及收縮期雜音，行胸部增強CT明確診斷;1例咽痛來診，因低血壓復查心電圖發現ST-T波異常，后經超聲心電圖確診;另外5例患者考慮主動脈夾層，行CT平掃明確診斷。其余17例患者未在門急診明確診斷。12例患者因胸痛或高血壓入心內科后明確診斷，其中1例表現為呼吸困難的患者入院后診斷為心功能不全，主動脈瓣返流，超聲心動圖診斷為無痛性主動脈夾層分離。3例患者腹痛合并高血壓:1例被誤診為消化道穿孔，收入外科后因血壓明顯升高由心內科會診后明確診斷;1例腹痛伴血象明顯升高，診斷急性闌尾炎，后因高血壓由心內科會診后明確診斷。2例患者腰痛合并高血壓，均考慮為泌尿系結石，B超檢查后無異常才行CT檢查明確診斷。本組中DebakeyⅠ型15例，Ⅲb型10例。

2結果

本組門急診診斷率僅有32%;76%的患者患有高血壓病;18例患者血象異常，占總數的72%;18例患者心電圖I、AVL導聯ST段和(或)T波異常，占總數的72%。CT平掃診斷率為50%;增強CT檢查診斷率100%。

3討論

主動脈夾層分離的病理基礎是主動脈中層的退行性變、黏液樣變性、囊性中層壞死、粥樣硬化等。按Debakey分類法，AD分成3型。Ⅰ型:夾層起始于升主動脈并延伸至主動脈弓及降主動脈，甚至腹主動脈;Ⅱ型:夾層局限于升主動脈;Ⅲ型:夾層起始于降主動脈并向遠端延伸可達到腹主動脈及其分支。病變局限于胸部降主動脈者為Ⅲa型，病變累及腹主動脈甚至髂動脈者為Ⅲb型。由于主動脈夾層分離部位不同，病變范圍廣，可以表現為胸痛、背痛、腹痛;同時由于分支血管急性閉塞造成器官缺血壞死或壓迫還可出現相應的癥狀和體征，如心肌缺血、心包填塞、主動脈返流的癥狀，神經系統的癥狀，腹部器官供血不足的癥狀，肢體感覺和活動障礙的癥狀，使臨床癥狀多樣化、復雜化。本組中有一例無痛性主動脈夾層分離，其他文獻也有報道[2]。本組病例未見文獻報道的可單獨出現或合并神經系統癥狀的患者[3]。本組AD的首診診斷率僅有32%，對AD的誤診率很高。

本組中18例患者中性粒細胞計數升高，可能與患者劇烈疼痛或者夾層形成后組織壞死導致外周血中性粒細胞大量釋放有關。18例患者心電圖I、AVL、V5、V6導聯ST壓低和(或)T波低平、倒置。可能的機制為:I、AVL、V5、V6導聯對應左心室側壁，由左冠狀動脈遠端供血，該部位心肌供血容易受到血液動力學改變的影響，主動脈夾層分離后交感神經的激活和(或)血壓明顯升高影響該部位心肌的供血，導致I、AVL、V5、V6導聯ST壓低和(或)T波低平。兩種現象和AD之間是否有關或者是巧合還有待研究。本組病例中CT平掃檢查診斷率僅為50%，診斷對主動脈夾層分離漏診率高，而增強CT檢查診斷率100%，因而對懷疑AD患者，要行增強CT掃描檢查以免漏診。

[參考文獻]

[1] 胡大一. 心臟病學實踐[M]. 北京:人民衛生出版社，2001:696.

[2] Kuan-Ting Liu， Hon-Man Chan， Tzeng-Jih Lin. Painless aortic dissection with initial right upper extremity symptom of weakness:a case report[J]. Kaohsiung J Med Sci，2007，23(1):45-49.

[3] Charly Gaul，Wenke Dietrich，Ivar Friedrich， et al. Neurological symotoms in tape aaortic dissections[J]. Stroke，2007，38(2):292-297.

(收稿日期:2009-10-21)