聯合麻醉用于冠心病患者胸腹部手術的麻醉體會

[摘要] 目的 觀察全麻復合椎管內麻醉用于有冠心病患者的胸腹部手術的臨床效果。方法 40例合并冠心病行胸腹部手術患者隨機分成兩組，每組20例。觀察組先行椎管內麻醉，給試驗劑量待麻醉平面確定后，咽喉部表面麻醉，靜脈誘導行氣管插管全麻，麻醉維持用異丙酚+芬太尼泵注，間斷給予維庫溴銨，硬膜外間斷給局麻藥。術畢行PCEA。對照組行靜吸復合全麻。記錄麻醉誘導期、清醒拔管期血流動力學變化、術中全麻藥用量、自主呼吸恢復及拔管清醒時間、ECG變化(ST段改變)例數、心絞痛閾值(RPP)、冠心病發病例數。結果 觀察組術中比較平穩，全麻藥用量小、蘇醒快，圍術期未發現冠心病發病情況。結論 全麻復合椎管內麻醉具有應激反應輕、循環比較平穩的特點，比較適用于有冠心病患者胸腹部手術麻醉。

[關鍵詞] 冠心病;全麻;聯合麻醉;RPP

[中圖分類號] R614.2[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)34-82-02

冠心病是中老年患者常見疾患之一，如何使合并有冠心病的手術患者安全度過圍術期，是臨床上比較棘手的問題。我科于2008年6月～2009年6月嘗試應用全麻復合椎管內麻醉(聯合麻醉)用于有冠心病患者的胸腹部手術，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇已經確診為冠心病且經內科正規治療癥狀已經明顯緩解和改善，擬行胸腹部擇期手術患者作為考慮對象。遴選40例，其中男30例，女性10例;年齡65～75歲，ASAⅡ-Ⅲ級;包括食道癌、乳腺癌、胃癌、膽總管結石等。隨機分為觀察組(聯合麻醉)和對照組(單純全麻)，組間年齡、性別、體重、冠心病癥狀差異均無統計學意義。

1.2麻醉方法

所有患者入室前30min肌注嗎啡5～10mg、東莨菪堿0.3mg(或長托寧0.5mg)，若患者緊張可用少量鎮靜藥物。入室后建立外周靜脈通路，持續監測BP、ECG、HR和SpO2。有5例心功能Ⅲ級者術中行有創動脈血壓監測和中心靜脈壓監測。觀察組患者先行椎管內麻醉，根據不同手術部位選擇相應穿刺間隙，穿刺置管成功后，給2%利多卡因3～5 mL試驗量，測試并確定麻醉平面后，再行咽喉部表面麻醉，然后給予咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼2μg/kg、異丙酚2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg，快速誘導插管，行機械通氣。插管后，根據血壓情況椎管內給予0.5%左旋布比卡因6～8mL;對照組患者入室后直接行靜脈誘導氣管插管，全麻藥同前， 行機械通氣。

1.3麻醉維持

聯合組每隔50～60min經硬膜外腔給予0.5%左旋布比卡因4～6 mL，至術畢。同時將異丙酚+芬太尼微泵輸注，手術結束前10～15min停藥;對照組持續異丙酚+芬太尼微泵輸注，1%～2%異氟醚吸入。兩組患者術中間斷靜脈注入維庫溴銨維持肌松。

1.4術后鎮痛

兩組患者手術結束待自主呼吸恢復滿意拔除氣管導管后，聯合組行PCEA，對照組未行特殊處理。

1.5觀察指標

麻醉誘導期和清醒拔管期血流動力學變化、術中全麻藥用量、自主呼吸恢復及拔管清醒時間、ECG變化(ST段改變)例數、心絞痛閾值(RPP)、冠心病發病例數。

1.6統計學分析

所有數據均采用均數±標準差(χ±s)，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者的年齡、性別、體重、手術時間和手術類別差異均無統計學意義。血流動力學變化觀察組明顯優于對照組(P<0.01)，見表1。術中全麻藥用量觀察組明顯少于對照組(P<0.05)，見表2。觀察組患者術畢自主呼吸恢復，清醒拔管時間明顯短于對照組(P<0.01)，見表3。圍術期觀察組圍術期RPP值均小于12000;而對照組患者在全麻插管、手術探查及拔管時RPP值均大于12000;圍術期患者ECG發生變化者，觀察組1例，對照組6例; 圍術期兩組患者均未出現冠心病發作癥狀。

3討論

冠心病患者非心臟手術最危險的并發癥是心肌缺血和心梗，嚴重者可導致心源性猝死。此類手術麻醉的關鍵是保持血流動力學穩定，維持心肌氧供需平衡。而麻醉和手術不可避免會引起強烈的應激反應，導致嚴重并發癥的發生[1]。

Reiz等早期研究表明，全身麻醉合并中低位胸段硬膜外麻醉較單純全麻術中患者心肌缺血(ST段下降，心肌乳酸及黃嘌呤產生和心律失常)的發生率減少。可能是由于硬膜外阻滯交感神經興奮功能，并顯著抑制許多應激激素的增高，減少兒茶酚胺的分泌。同時椎管內麻醉阻滯區域的容量血管擴張，血壓比麻醉前有不同程度的降低，同時副交感神經相對亢進，心率減慢，此心血管抑制作用也可抵消部分氣管插管、手術探查及拔管時的心血管不良反應。本資料觀察組圍術期RPP值均小于12000，而對照組患者在全麻插管、手術探查及拔管時RPP值均大于12000;這說明了觀察組應用椎管內麻醉，可阻滯部分交感神經，導致血壓、心率有所降低，從而抵消了氣管插管、手術探查及拔管時的心血管應激反應。從上面結果可以看出，觀察組圍術期循環穩定，心律失常發生率低，全麻用藥量明顯減少，這樣更有利于患者術后蘇醒和降低全麻的副作用。觀察組患者都應用了術后鎮痛，不僅可減輕術后切口痛，同時可持續改善心肌血運效應，減少心肌缺血的發生。由于冠心病患者長期處于應激狀態，血小板容易聚集于病變冠脈內膜形成血栓。有報道硬膜外麻醉可增加纖溶活動，防止纖維蛋白溶酶原激活因子的增加和抗血栓素Ⅲ的降低，減少了血小板的聚集。局麻藥吸收入血后，可直接影響血小板的凝聚作用，能使全血和血漿粘度大降，對冠心病患者減少血栓進一步形成有一定的預防作用。不過由于冠心病患者經內科治療大多已長期服用了抗凝藥物;因此，對抗凝治療的患者要嚴格掌握椎管內麻醉適應證，避免硬膜外血腫等嚴重并發癥的發生。

綜上所述，聯合麻醉具有應激反應輕、循環系統比較平穩的特點，比較適用于有冠心病患者胸腹部手術麻醉。不過應用過程中要注意硬膜外用藥的濃度和用藥劑量，注意避免出現麻醉誘導期血壓驟降，導致心肌血流減少，誘發冠心病發作。我們通過觀察，硬膜外初次局麻藥用量最好在氣管插管后視血壓情況酌用。另外最好在全麻插管前加用表面麻醉及小劑量補液，以及β阻滯劑來預防心血管反應的發生。至于全麻操作前，硬膜外給3～5mL試驗劑量的局麻藥能否也可起到抑制應激反應及擴張冠脈血管的作用有待考證。

[參考文獻]

[1] 費建芬，錢曉敏，湯程，等. 全麻復合硬膜外在開胸手術的應用[J]. 臨床麻醉學雜志，2008，24(4):345-346.

[2] 應師達. 疑難合并癥麻醉學[M]. 北京:中國醫藥科技出版社，1996:356.

(收稿日期:2009-09-24)