肝硬化并大量心包積液1例

[關鍵詞] 肝硬化;心包積液

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)34-110-01

肝硬化并大量心包積液在臨床上較為少見，本院在2008年12月收治1例，現報道如下。

1臨床資料

患者，女，73歲，退休干部，因在無明顯誘因下出現腹脹、小便減少就診我院，以“肝硬化失代償期”收入我科。有糖尿病史7年余，平時使用胰島素治療，血糖控制在7.0~11.0mmol/L 之間。平素不飲酒，既往無藥物及毒物接觸史。入院查體:神清合作，頸靜脈不充盈，兩肺無異常體征，心界向兩側擴大，心率80次/分，各瓣膜區未聞及雜音，腹膨隆，未見腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未及，移濁陽性，雙下肢不腫。胸片正常。上腹部CT提示:①肝硬化、脾大、腹水;②心包大量積液。心臟B超示:大量心包積液(約500mL以上)。心電圖示竇性心律，心率90次/分。腹水B超定位提示:大量腹水。腹水常規:淡黃色、渾濁、蛋白(±)、無凝塊、比重1.016，細胞總數0.18×109/L，有核細胞數0.16×109/L，單個核88%，多個核12%。腹水生化示:氯化物122.0mmol/L，糖8.44mmol/L，乳酸脫氫酶66.0U/L，蛋白14.12g/L，淀粉酶36.0g/L，腺苷脫氨酶2.15U/L。腹水脫落細胞:未見惡性細胞。腹水抗酸染色(-)。因患者無心包填塞癥狀且血小板較低，心包穿刺風險大，未行心包穿刺。血常規WBC 3.34G/L，Hb 71.0g/L，PLT 43.0G/L。肝功能示:總蛋白51.10g/L，白蛋白25.0g/L，球蛋白33.10g/L，A/G 0.755。免疫學全套:ANA滴度1:100，核型，胞漿顆粒(++)，抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗核糖體抗體均為陰性。乙肝兩對半(-)，甲肝、丙肝、戊肝抗體(-)。入院后診斷為:①隱源性肝硬化失代償期并大量心包積液;②2型糖尿病。入院后予以利尿、保肝、補充白蛋白、胰島素控制血糖等治療，腹水消退，腹脹減輕。復查心臟B超提示:心包積液明顯減少(約300mL)，患者癥狀改善后出院。

2討論

晚期肝硬化患者因門靜脈高壓常有門-體側支循環開放、脾大、腹水形成，其中有部分患者合并有肝性胸水，合并心包積液也不少見，但合并大量心包積液臨床上報道較少。據徐曉文等回顧性分析心包積液原因時，肝硬化占4.06%~ 5.8%，但其中卻沒有大量心包積液病例的報道[1，2]。臨床上對肝硬化患者有心包積液的發生率的報道差別很大，其范圍為32%~ 63%[3]。另有文獻報道[4]，晚期肝硬化患者在伴有腹水、胸水的同時，63%的病人合并心包積液。因心包積液似與肝硬化的嚴重度有關，這些報道中的差異可能與包含嚴重肝病的比率不同有關。但不管發病率高低，這些報道均未有心臟壓塞(心包填塞)或心室因滲液而影響收縮功能的證據，從而導致臨床醫生容易忽略行心臟方面檢查來確診，這是導致臨床上患者心包積液發生率不同的又一原因。心臟超聲檢查是診斷心包積液最簡單、最有效的方法，同時還能估計心包積液量為治療方法選擇提供參考。在臨床上心包積液往往隨著腹水的消退而改善，從而推測心包積液的發生可能與低蛋白血癥、靜脈回流受阻、肝淋巴流量增加以及淋巴管擴張、淤積和破裂、淋巴液外溢、心衰和心包受損多種因素有關，其發生的確切原因尚無定論。本病的治療主要在治療原發病的同時，若心包積液量大且有心包壓塞綜合征時可行心包穿刺排液以緩解癥狀。診斷不明時也可行心包穿刺并對抽取的液體作生物學、生化、細胞分類的檢查，明確診斷[5]，若抽出的液體為漏出液則更是肝性心包積液的有力佐證。結合本例患者，因心包積液量較大，以致在行上腹部CT時發現，后行心臟B超明確診斷，在治療上主要采取保肝、利尿、補充白蛋白等治療，隨著患者肝功能逐漸改善，腹水量減少同時患者心包積液也逐漸吸收好轉。

[參考文獻]

[1] 徐曉文，丁萍，王文統，等. 心包積液的超聲顯像研究[J]. 中國超聲醫學雜志，2007，23(10):771-773.

[2] 張潔，韓建明，郭楊，等. 超聲心動圖診斷心包積液的價值[J]. 臨床超聲醫學雜志，2006，8(7):416-417.

[3] 邱德凱. 慢性肝病臨床并發癥[M]. 現代診治概念. 上海:上海科學技術出版社，2001:218.

[4] 何云，袁鳳儀. 肝病與全身系統疾病診斷治療學[M]. 北京:人民軍醫出版社，2002:52-53.

[5] 陸再英，鐘南山. 內科學[M]. 第7版. 北京:人民衛生出版社，2008:349-350.

(收稿日期:2009-07-18)