雙肺大容量灌洗術治療吸入性肺炎的體會

[摘要] 目的 探討雙肺大容量灌洗術對早期治療吸入性肺炎的意義。方法 10例吸入性肺炎患者，給予同期雙側大容量灌洗。結果 10例患者手術后，血氣分析提示:PO2 73～86mmHg。胸部X線片提示較術前“兩肺斑片影明顯減少”。結論 大容量肺灌洗術對救治肺內誤吸大量異物的危重患者有較高的實用價值。

[關鍵詞] 雙肺大容量灌洗術; 吸入性肺炎

[中圖分類號] R563.1+9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)34-140-02

吸入性肺炎(aspiration pneumonitis)系吸入酸性物質、動物脂肪如食物、胃內容物以及其他刺激性液體和揮發性的碳氫化合物后引起的化學性肺炎。嚴重者可發生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。雙肺大容量灌洗術是早期治療吸入性肺炎的有效手段。本院從2004年以來收治了10例吸入性肺炎患者，經過灌洗治療后臨床效果滿意，現將其麻醉處理過程報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

患者10例，男8例，女2例;年齡32～55歲，ASAⅡ～Ⅲ。誤吸物的種類有胃內容物、汽油、油漆、鋇劑、糞水。患者誤吸后，都有不同程度的呼吸窘迫癥狀。未吸氧狀態下血氣分析:PO2 40～50mmHg，PCO2 40～55mmHg，SaO2 68%～88%。胸部X線片提示:雙肺肺紋理紊亂，兩肺散在不規則片狀邊緣模糊陰影。

1.2麻醉方法

術前30min給予阿托品0.5mg。入室后行ECG、有創動脈壓力、SPO2檢測。開放靜脈，補充液體。面罩吸氧，氧流量為3～5L/min，充分去氮后，靜脈注射咪唑安定0.1mg/kg，丙泊酚1～2mg/kg，維庫溴銨0.08～0.12mg/kg，芬太尼4μg/kg誘導，插入F35～39，Robershow左側雙腔支氣管導管，纖維支氣管鏡確定雙腔管分隔良好。手術中給予丙泊酚和維庫溴銨維持。灌洗液為37℃生理鹽水。先灌洗病變較重側肺，用病變損傷較輕側肺通氣。將生理鹽水注入灌洗側，左肺第一次灌入約1000mL生理鹽水，右肺肺容量較大可灌入約1500mL生理鹽水，注入水的速度要慢。注意觀察單側肺通氣的氣道壓力，如果氣道壓力增高，應當及時將灌洗側的灌洗液引流出，減少對通氣側肺的壓迫。因大多數吸入性肺炎對肺組織有損傷，引流液可為淡紅色的血性液體，并可見誤吸的物質。重復上述操作，直至引流出的灌洗液澄清為止。在灌洗中途引流充分后，給予灌洗側肺加壓2次，目的是讓殘存的灌洗液在肺泡組織中充分攪拌，進一步清洗出誤吸的物質。一側灌洗完后，盡量將殘存的灌洗液抽吸出。雙肺正壓通氣1h后，換對側肺灌洗。術中根據SPO2和PETCO2及血氣分析調整各項呼吸參數。

2結果

10例患者雙肺大容量灌洗開始前及結束時血壓、心率、SPO2見表1。血壓和心率未見明顯變化，SPO2明顯改善。術中單側肺通氣時SPO2有下降的情況，給予雙肺通氣后低氧狀況能夠很快糾正。雙側肺灌洗完畢后，氣道壓力可明顯下降，肺順應性明顯提高。術前術后動脈血氣分析提示PO2明顯增高，PA-aO2明顯的下降，見表2。術畢均更換單腔氣管導管，送入ICU，給予呼吸機呼氣末正壓通氣(PEEP)，PEEP調整范圍10～15mmHg。10例患者均在術后24～30h，拔除氣管導管，生命體征平穩，自述胸悶、氣促癥狀明顯好轉。10例吸入性肺炎患者預后良好，復查胸部X線片提示:未見明顯的阻塞性炎癥，較術前兩肺斑片影明顯減少。采用常規方法治療的患者，X線片提示都有明顯的阻塞性炎癥、肺不張的征象，部分患者還有肺纖維化表現。雙肺大容量灌洗患者的住院周期也明顯縮短，平均為7～10d。采用常規治療患者住院周期為15～20d左右。

3討論

呼吸道有靈敏有效的咳嗽反射，可以防止誤吸，但在一些意外情況下，如酒醉、麻醉、外傷、神志恍惚或昏迷等情況下，吸入的異物阻塞細支氣管。一般24～28h后可因細菌繁殖繼發感染。過去治療一般采取氧療，糾正低氧血癥、抗感染、局部用藥、局部吸引、纖維支氣管鏡下肺泡灌洗，一般無特異性有效的治療手段。而在全麻下經雙腔氣管插管，纖維支氣管鏡定位，全生命體征監護、在有完善急救條件的手術室內進行大容量全肺灌洗術，具有治療效果確切、安全性好、麻醉可控性好等優點。由于患者吸入異物較多，加之單肺通氣下因通氣血流比改變容易出現低氧血癥，麻醉管理難度較大。

對肺灌洗術中的處理有以下幾點體會。①雙側大容量肺灌洗的成功關鍵在于雙腔支氣管導管定位準確。因此，插管后需反復確認導管就位是否良好，兩肺分隔是否滿意，除了依賴肺部聽診來判定，我們采用纖維支氣管鏡直接檢驗導管就位情況，觀察隆突及支氣管開口，是判定導管正確就位“金標準”。還可以采用“水杯氣泡檢測法”檢查導管氣囊充盈情況及檢測有無氣流逸出，判斷兩肺隔離是否完善，嚴防灌洗液倒流的發生。②麻醉維持藥物應選用中短效靜脈麻醉藥物，以利于麻醉后恢復。③術中單肺通氣下低氧血癥是常見并發癥，當灌洗液注入及引流時，肺泡內壓變化較大，注入時，灌洗側肺泡壓高于肺動脈壓，既無通氣，也無血流灌注，血流進入通氣側肺，血氧飽和度變化不大，但在引流時，肺泡內壓低于肺動脈壓，血流進入無氧供的灌洗側肺，靜脈血分流增加，極易造成低氧血癥，使血氧飽和度明顯下降。應盡量縮短引流時間，減少血液分流，從而改善通氣/血流(V/Q)比例失調，可使降低的血氧飽和度回升，有效地防止低氧血癥的發生。當一側灌洗結束后，盡量用吸引器吸盡肺內殘余灌洗液，改單肺通氣為雙肺通氣，酌情給予PEEP(5～15cmH2O)。然后繼續純氧吸入直至灌洗側肺的胸腔總順應性恢復到與對側或術前相等水平，氣道壓降到30cmH2O以下。待灌洗側肺內殘留液基本吸收且呼吸音基本回復，該側肺單肺通氣后血氣分析無明顯酸堿紊亂、PaO2>100mmHg、生命體征平穩，方可行第2肺灌洗。呼吸管理的目的為有效的供氧和排出CO2，因而麻醉實施過程中血氣分析的監測是重要工作，連續監測動脈血氣具有重要意義。④灌洗結束后，盡量吸盡肺內殘存灌洗液，純氧通氣直至灌洗側肺的胸腔總順應性恢復到術前相同水平，待自主呼吸恢復后吸氧和輔助呼吸，觀察SPO2穩定在92%以上，其余各項生命體征平穩后，考慮拔出支氣管導管。如無法立即拔管，則可送入ICU呼吸機輔助呼吸，待肺總順應性恢復再行拔管。⑤術中可給予速尿、地塞米松、氨茶堿等藥物，使肺內殘留液更好的吸收及預防肺水腫、支氣管痙攣等并發癥的發生。

綜上所述，大容量肺灌洗術不僅適用于塵肺病防治、肺泡蛋白沉積癥的治療，而且對救治肺內誤吸大量異物的危重患者也有較高的實用價值。與保守方法相比，大容量全肺灌洗術可及時、有效的清除肺內各類有害物質、開通氣道和控制肺部感染，可極大的改善誤吸患者的預后，是救治大量誤吸患者的有利武器。

[參考文獻]

[1] 陳志遠，張志浩，車審言. 大容量全肺灌洗術醫療護理常規及操作規程[M]. 第1版. 北京:北京科技出版社，2004:1.

[2] 白鷗，祖麗比婭·加帕爾，張劬，等. 全麻下經雙腔氣管插管行大容量肺灌洗治療肺部大量誤吸異物及粉塵[J]. 地方病通報，2008，23(2):82.

[3] 劉水平，彭文玲，杜超，等. 塵肺患者全肺大容量灌洗麻醉處理[J]. 中國現代醫藥，2009，11(6):70.

(收稿日期:2009-09-01)