經尿道前列腺等離子汽化術后膀胱痙攣的護理

[摘要] 目的 探討經尿道前列腺等離子汽化術(PKVP)后使用持續硬膜外鎮痛泵(PCEA)和膀胱沖洗液溫度對膀胱痙攣的影響。方法 隨機選取良性前列腺增生癥患者100例，行經尿道前列腺等離子汽化術，術后持續膀胱沖洗3d、部分病例留置持續硬膜外鎮痛泵2d。排除竇性心動過速、竇性心動過緩患者。排除術前控制收縮壓>140mmHg患者。研究對象分組:第1組:使用術后持續鎮痛泵50例;第2組:不使用術后持續鎮痛泵50例;術后持續膀胱沖洗液采用生理鹽水，根據沖洗液溫度不同將每組患者隨機分為4小組:15、20、25、30℃。觀察患者生命體征、尿隱血、膀胱痙攣，同時進行心理護理。結果 ①使用PCEA組心率和收縮壓明顯低于未使用PCEA組，每組心率與收縮壓隨著膀胱痙攣次數的增多而增高。12、24、36和48h四組心率及收縮壓比較無明顯差別。使用PCEA組尿隱血明顯低于未使用PCEA組。使用PCEA組和未使用PCEA組頻發膀胱痙攣(≥15次)比例分別為16%和60%，兩者比較差異有統計學意義。②無論是否使用PCEA，四組不同溫度組中25℃組膀胱痙攣發生率最低，差異有統計學意義(P<0.05)。③心理護理后各組間膀胱痙攣次數差異物統計學意義(P>0.05)。結論 ①PKVP術后使用PCEA可有效緩解膀胱痙攣;②PKVP術后持續膀胱沖洗液溫度25℃可以緩解膀胱痙攣。

[關鍵詞] 經尿道前列腺等離子汽化術;膀胱痙攣;護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)34-59-03

Nursing of Cystospasm after Plasmakinetic Vaporesection of the Prostate

ZHOU Jiao

Operation Room，the Affiliated Hospital of Jiangsu Univercity，Zhenjiang 212001，China

[Abstract] Objective To investigate the role of PCEA and the lavage temperature of bladder on the control of cystospasm after plasmakinetic vaporesection of the prostate. Methods 100 BPH patients who underwent plasmakinetic vaporesection of the prostate were random separated into 2 parts.The lavage of bladder in every case was stopped in three days，and PECA which were fixed in 50 cases was stopped in two days.The 100 cases were also divided into four parts according to the lavage temperature of bladder. (15℃、20℃、25℃、30℃)The heart rate，blood pressure，cystospasm and routine urine examination were determined. Mental nursing was performed in every case. Results ①Compared with the heart rate and blood pressure in PECA control，they were significantly higher in the non-PECA ones. Both the rate of cystospasm and the occult blood in urine were significant lower in the PECA control than in the non-PECA control. ②The rate of cystospasm was significantly lowest in the 25℃ control. ③There was no difference in all the cases on the mental nursing. Conclusion ①The PECA is helpful for the anesis of cystospasm after PKVP. ②It is beneficial for the anesis of cystospasm to keep the lavage fluid of bladder warm(T=25℃).

[Key words] PKVP;Cystospasm;Nursing

良性前列腺增生(以下簡稱的前列腺增生)是老年男性常見疾病。目前經尿道前列腺電切術(TURP)成為前列腺手術治療的金標準，盡管目前廣泛開展的經尿道等離子汽化術(PKVP)具有切割精確、周圍組織熱穿透較淺、凝固層均勻、不產生碳化、止血效果好、電切綜合征(TURS)發生率低等優點，但術后的膀胱痙攣、出血、低體溫、尿失禁及尿路感染仍有發生，這些成為PKVP術后護理關注的焦點[1，2]。

TURP患者發生膀胱痙攣的概率，較前列腺開放手術要少的多，但仍有不少患者可出現。發生膀胱痙攣，不僅患者非常痛苦，亦是導致術后出血及導尿管引流不暢的主要原因。術前檢查有嚴重不穩定性膀胱及低順應性膀胱者，術后易發生膀胱痙攣且癥狀常常較重。有報道認為TURP術后使用可控性硬膜外鎮痛泵可以減輕膀胱痙攣，但其在PKVP術后的使用效果尚缺乏臨床分析，同時術后膀胱持續沖洗液的溫度是否成為影響術后膀胱痙攣的主要因素之一還存在爭論。

基于以上的研究成果，我們推測術后持續硬膜外鎮痛泵的使用及恰當的膀胱沖洗的護理對于減輕PKVP術后膀胱痙攣將有重要影響。本研究正是在前列腺增生患者PKVP術后通過觀察患者生命體征、出血、膀胱痙攣、心理變化等情況，證明持續硬膜外鎮痛泵的使用及恰當的膀胱沖洗的護理對于減輕膀胱痙攣的價值，初步探討在膀胱沖洗溫度的不同范圍內，膀胱痙攣如何變化。

1對象與方法

1.1病例

2005年9月～2007年9月江蘇大學附屬醫院住院患者中良性前列腺增生癥患者100例，平均年齡68歲;術后持續膀胱沖洗3d、留置持續硬膜外鎮痛泵2d。排除竇性心動過速、竇性心動過緩患者。排除術前控制收縮壓>140mmHg患者。研究對象分成兩組:第1組使用術后持續鎮痛泵50例;第2組為不使用術后持續鎮痛泵50例;術后持續膀胱沖洗液采用生理鹽水，根據沖洗液溫度不同將每組患者隨機分為4小組:15℃、20℃、25℃、30℃。

1.2心理護理內容

我們針對膀胱痙攣發生的病因制定了以心理疏導為主的護理方案，通過術前宣教，換位思考，加強醫患溝通，消除患者的緊張恐懼心理。采取聊天的方式，了解患者目前存在的心理問題，并采取積極措施及時解決，不造成心理問題的堆積，同時將注意事項、可能出現的問題及應對方法提前傳遞給患者，使患者有充分的心理準備，不致引起恐懼心理。

1.3檢測指標

觀察患者心率、血壓2d;記錄膀胱痙攣次數，間隔時間小于1min記錄為1次;診斷膀胱痙攣標準由以下幾部分構成:①患者主訴下腹部膀胱區間歇性脹痛;②膀胱區壓痛;③持續膀胱沖洗不暢;每日取尿樣行尿常規檢查1次;心理護理根據其效果評價為好、中、差。

1.4統計學處理

采用SPSS11.5 for windows 建立數據庫，計量資料以(χ±s)表示。統計方法有卡方檢驗、方差分析。P<0.05為有統計學意義。

2結果

2.1兩組生命體征、尿常規比較

表1為使用PCEA組和未使用PCEA組生命體征的比較，使用PCEA組心率和收縮壓明顯低于未使用PCEA組，每組心率與收縮壓隨著膀胱痙攣次數的增多而增高。12H、24H、36H和48H四組比較心率及收縮壓比較無明顯差別。表2為使用PCEA組和未使用PCEA組尿隱血比較，使用PCEA組尿隱血明顯低于未于使用PCEA組。表3為使用PCEA組和未使用PCEA組膀胱痙攣次數比較，使用PCEA組和未使用PCEA組頻發膀胱痙攣(≥15次)比例分別為16%和60%，兩者比較差異有統計學意義。

2.2不同溫度沖洗液組膀胱痙攣頻數的比較

將前列腺增生癥患者隨機分為4組，將膀胱沖洗液的溫度設計為15℃、20℃、25℃和30℃。表4為不同沖洗液溫度組比較膀胱痙攣頻數，無論是否使用PCEA，在4組不同溫度組中，25℃組膀胱痙攣發生率最低，P<0.05，差異有統計學意義(圖1)。

2.3心理護理不同效果組膀胱痙攣的比較

心理護理根據其效果評價為好、中和差3組，各組間膀胱痙攣次數差異無統計學意義(P>0.05)。見圖2。

3討論

膀胱痙攣主要表現為術后不同程度的尿頻，尿急，恥骨上膀胱區和會陰部難以忍受的陣發性、痙攣性疼痛，發作間隙數分鐘到數小時不等，嚴重痙攣發作時，患者大汗淋漓，疼痛難忍，躁動不安，部分患者伴隨肛門墜脹甚至大便失禁。膀胱沖洗液注入緩慢或不通暢，沖洗液血色加深，甚至呈全血色。根據臨床癥狀將膀朧痙攣患者分為兩組:間隔間斷發作型(Ⅰ型);持續或持續基礎上陣發加重型(Ⅱ型)[3]。I型癥狀呈間斷性出現，發作次數也不等。本型多因尿管不暢引起。Ⅱ型患者則由于膀胱敏感性過高，即使輕微的尿管引流不暢都可引起嚴重膀胱痙攣，痙攣發作時可阻礙尿管引流。癥狀呈持續性或持續基礎上陣發性加重，患者極度痛苦。

膀胱痙攣發生機制尚不十分清楚，發生機理比較復雜，目前主要有:①老年逼尿肌部分去神經，出現膀胱不自主收縮;②一氧化氮遞質減少，降低神經閾，去神經超敏現象可能是其重要原因;③手術后出血，可由膀胱痙攣引起;反之，形成血塊堵塞沖洗管，又可促進膀胱痙攣發生，兩者互為因果，故手術有效的止血，對膀胱痙攣的發生也有一定的幫助;④患者因伴有精神緊張可使膀胱無抑制收縮的頻率和幅度增加，使膀胱痙攣收縮性疼痛癥狀進一步加重。此外，后尿道及膀胱三角區炎癥也是引起膀胱痙攣的原因之一。因而手術前后應用有效的抗生素控制泌尿系感染是必要的。膀胱及直腸均受腹下神經和骨盆神經支配，若手術后過早過頻出現排便便意，也會促使并加重膀胱痙攣的發生。注意到膀胱神經解剖，膀胱粘膜，特別是膀胱三角區粘膜對溫度、壓力及機械性刺激等極為敏感。

異搏定為鈣離子通道拮抗劑，雖能降低膀胱粘膜對各種刺激的敏感性，但療效甚微[5]。我們的研究表明:膀胱沖洗液的溫度要適宜(25℃)，膀胱沖洗液的溫度對前列腺切除術后膀胱痙攣影響很大，老年人基礎代謝率低，大量的低溫的生理鹽水沖洗膀胱，不但使患者感覺全身發冷，且容易誘發心血管病的發作。如果溫度過高，可加快局部血液循環，使傷口滲血量增多，能加重出血。因此恰當的膀胱沖洗溫度能明顯減少膀胱痙攣發作次數，避免了患者因體溫變化而產生的不適感及其它并發癥，患者易于接受，無不適感覺。

近年來，現代外科學、麻醉學領域中一個重要的觀念就是對圍手術期鎮痛的高度重視，甚至主張將手術后疼痛作為“第五生命體征”，與血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征同等對待，并給予及時治療。

近年來，PCEA的臨床應用成為控制前列腺術后膀胱痙攣的一種新途徑。PCEA利用手術麻醉時留置的硬膜外導管，術后持續低流量給予麻醉鎮痛藥物作用于骶髓節段，準確性高，對全身影響小，有良好的安全性，鎮痛效果滿意。低濃度的布比卡因可直接阻滯疼痛的刺激傳導，又阻斷交感神經，從而相對提高迷走神經的張力，加速了腸蠕動的恢復，加用適量的氟哌啶能使患者處于安靜狀態，氟哌啶與芬太尼合用，可作為神經安定鎮靜藥，緩解平滑肌痙攣，從而預防膀胱痙攣的發生。芬太尼是親脂性阿片類藥物，其注入硬膜外腔，滲透并擴散到腦脊液中，作用于脊髓相應節段后角區域的阿片受體，可產生節段性鎮痛作用，并改善焦慮和不穩定情緒。

PCEA是近年來圍術期鎮痛方法的重要進展，PCEA即患者感覺疼痛時按壓啟運鍵，通過微處理器控制的微量鎮痛泵，向體內注入設定劑量的鎮痛藥物以達到鎮痛效果[5，6]。其特點是在醫生設定的劑量范圍內，患者自己按需調控注入鎮痛藥的時機和劑量，從而達到不同條件下患者對鎮痛的個性化要求。PCEA模式代表了術后鎮痛技術的主要發展方向。筆者觀察了PCEA組具有良好的鎮痛效果，術后24～48h膀胱痙攣次數、時間與對照組相比明顯減少，帶泵期間少部分患者有輕度腹脹，停止鎮痛，腹脹自行緩解。

本組臨床資料顯示，連續硬脊膜外腔鎮痛治療對緩解患者術后膀胱痙攣有明顯療效，患者術后即刻將硬脊膜外腔導管連接一次性注射泵可有效地降低術后膀胱痙攣，減輕患者痛苦，有利于術后康復。

[參考文獻]

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[3] 李雪梅，宋波. 膀胱及前列腺術后膀胱痙攣的治療與護理[J]. 中華護理雜志，2001，36(2):111-112.

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[5] 鄧碩曾. 疼痛治療能轉歸嗎?[J]. 國外醫學:麻醉與復蘇分冊，2000， 21(3):163-164.

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(收稿日期:2009-09-18)