血液灌流聯合血液透析治療重癥毒蕈中毒的臨床觀察

[摘要] 目的 觀察采用血液灌流聯合血液透析治療重癥毒蕈中毒的臨床療效。方法 25例采用血液灌流串聯血液透析(灌流器串聯在透析器之前)治療1~4次，平均3次，每次2h，血液灌流串聯血液透析治療后開始規律血液透析。15例采用單純血液透析治療。結果 經治療后，HP+HD組與HD組相比住院天數縮短(P<0.01)，透析次數減少(P<0.05)，多臟器衰竭發生率明顯降低(P<0.05)。結論 血液灌流聯合血液透析較單純應用血液透析治療重癥毒蕈中毒并發癥及死亡率均降低。

[關鍵詞] 血液灌流;血液透析;毒蕈中毒;肝、腎功能損害

[中圖分類號] R595.7[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)34-125-02

全世界蘑菇的品種大概有5000種，其中已經確定對人體有毒的大概有50~ 100種，能致死的達30余種[1]。毒蕈中毒常因誤食外觀與無毒蕈相似的毒蕈所致，北方春末及夏季多見。本文采用血液灌流聯合血液透析治療方法，探討其與單純血液透析方法相比臨床療效以及預后情況。

1臨床資料

1.1一般資料

我科自2004年6月~ 2008年9月對毒蕈中毒25例患者采用血液灌流聯合血液透析(HP+HD組)治療，男16例，女9例，年齡15~ 70歲，平均40.2歲。隨機選取2003年以前在本院單純進行血液透析的同類型同病種患者15例，為單純血液透析治療組(HD組)，男8例，女7例，年齡13~ 65歲，平均年齡37.9歲。兩組發病時間及就診時間無明顯差異。

1.2臨床表現與實驗室檢查

兩組患者均先出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，大便呈稀便或水樣便，無發熱或低熱，隨后出現肝、腎功能損害、心力衰竭、休克、頭痛、抽搐、昏迷等癥狀。患者均有肝功能損害，其中HP+HD組合并腎功能損害24例，HD組合并腎功能損害12例。兩組患者血肌酐、谷丙轉氨酶、總膽紅素無明顯統計學差異(P>0.05)。

1.3診斷

有進食自采新鮮蘑菇史，有多臟器功能受損的實驗室檢查證據。

1.4治療方法

所有患者均經洗胃、導瀉、補液、保肝、利尿等急診常規治療。HP+HD組均行股靜脈插管，HD組10例行股靜脈插管，5例行直穿動、靜脈。透析器采用費森尤斯F6透析器，灌流器采用HA-1型血液灌流器、透析液為碳酸鹽。HP+HD組入院后先行血液灌流串聯血液透析(灌流器串聯在透析器之前)治療1~ 4次，平均3次，每次2h，血流量190~210mL/h，其中21例血肌酐>700μmol/L伴少尿無尿者，血液灌流串聯血液透析治療后開始規律血液透析，每1~ 2日1次，每次4h，血流量200~ 250mL/h，直至多尿期。HD組先采用誘導透析，即第1次2h，第2次3h，第3次開始透析4h，血流量200~ 250mL/h，其中8例血肌酐>700μmol /L伴少尿無尿者，于誘導透析完畢后開始規律透析，每1~ 2日1次，每次4h，直至多尿期。其余患者透析1~4次，平均3次。

2結果

2.1癥狀與體征

24例血液灌流聯合血液透析組(HP+HD組)患者經聯合治療后癥狀均有不同程度的改善，表現為精神好轉、食欲好轉、尿量增加。

2.2轉歸與對照

2.2.1轉歸25例重癥急性毒蕈中毒病例采用血液灌流聯合血液透析組(HP+HD組)，經過1~ 4次/人治療，24例治愈，1例死亡。死亡患者為39歲男性患者，進食毒蕈量較大且伴有飲酒，于第1次血液灌流加透析后第2天死于多器官(肝、腎、心臟)衰竭。

2.2.2對照經治療后，HP+HD組與HD組相比住院天數縮短(P<0.01)，分別為(11.67±3.50)和(13.60±7.36)d;透析次數減少(P<0.05)，分別為(4.73±2.76)和(6.93±2.84)次，多臟器衰竭發生率明顯降低(P<0.05)，分別為6.7%(1/15)和40%(6/15);死亡率雖有所降低，但無統計學意義(P>0.05)。

3討論

毒蕈種類繁多，我國有80多種，其毒素成分為含有數個氨基酸的多肽，屬中分子物質[2]。主要毒素有環肽類毒素、絲膜菌毒素、甲基肼化合物、戒酒硫樣毒素、蠅蕈堿、吲哚類化合物、異唑衍生物、胃腸刺激毒素、其他不明毒素[1]。根據臨床表現可為胃腸炎型、精神神經型、中毒性溶血型、中毒性肝炎型，以中毒性肝炎型最為嚴重，易導致多臟器損傷，甚至衰竭，病死率達50%~ 90%[3]。絲膜菌毒素的化學結構被認為是和嘧啶類除草劑百枯草和殺蟲快類似。此類毒素可導致急性腎衰竭，但作用機制不明，腎活檢顯示間質纖維化和急性腎小管壞死，沒有腎小球損傷[1]。兩組患者大多數有腎功能損害表現，可能與該毒素有關，因未做腎活檢及毒蕈的生物學鑒定無法確定。

血液灌流是血液借助體外循環，通過灌流器(吸附劑)清除外源或內源性毒物的方法。本組所采用的HA型樹脂灌流器以大孔高分子樹脂為吸附劑，主要吸附分子量為0.5~ 5ku的物質，特別對與蛋白質結合緊密或脂溶性強的物質吸附力強。毒蕈毒素多為中分子物質，在本吸附劑吸附范圍之內。患者入院后早期進行血液灌流，可使血液中毒素含量迅速降低，減輕對靶器官的損害。近年來，血液灌流應用越來越廣泛，其在重癥肝病的治療上逐漸得到重視。膽紅素是一類具有生物活性的中分子物質。據報道[4]，血液灌流串聯血液透析治療可使血中ALT、血氨、膽紅素均明顯下降，與單純血液透析相比有明顯的統計學差異。有研究[5]報道，大孔徑樹脂對膽紅素的特異性吸附為21%~51%;Gazzard發現灌流后肝昏迷患者血漿芳香族氨基酸濃度下降，而毒蕈中毒性引起的中毒性肝炎是最危重的并發癥，是其死亡的重要原因。血液灌流對腎功衰竭所產生的中分子物質能清除，但血液灌流不能清除血肌酐、尿素氮等小分子毒物，而血液透析對中分子毒素的清除效果較差，但在清除小分子毒素、糾正水電解質失衡、穩定內環境腎功衰竭的治療方面仍無法替代。筆者認為，單純應用血液透析治療毒蕈中毒并發癥及死亡率均相對較高，但與血液灌流聯合應用正可以相互補充。血液灌流聯合血液透析，充分發揮各自的優點，克服各自的缺點，毒素清除較徹底，治療效果顯著，減少并發癥，降低死亡率。

[參考文獻]

[1] 趙叢，王永安，王漢斌. 急性毒蕈中毒發病機制與診斷進展[J]. 中國醫刊，2007，42(9):35-36.

[2] 蘇偉，尚有全，蘇振麗，等. 毒蕈中毒68例臨床分析[J]. 中國中西醫結合腎病雜志，2004，5(4):219.

[3] 陳灝珠. 實用內科學[M]. 北京:人民衛生出版社，2005:845-846.

[4] 謝紅. 血液灌流串聯透析治療肝腎功能不全的臨床研究[J]. 中國中西醫結合腎病雜志，2004，5(10):604.

[5] 王質剛. 血液凈化學[M]. 北京:科學技術出版社，2003:361.

(收稿日期:2009-08-20)