宮腹腔鏡聯合應用診治輸卵管阻塞性不孕癥的臨床分析

[摘要] 目的 采用宮腹腔鏡聯合應用下治療輸卵管阻塞性不孕癥，探討其方法和臨床效果，并與開腹手術治療輸卵管阻塞性不孕癥比較。方法 經宮腹腔鏡檢查后，對傘端粘連閉鎖者行輸卵管造口，對其他部位阻塞者行輸卵管間質部插管至輸卵管開口，疏通輸卵管后行通液，共治療輸卵管阻塞性不孕癥46例。并與開腹手術治療輸卵管阻塞性不孕癥25例進行比較。結果 46例共92條不通暢輸卵管，經使用此法后82條獲得再通，再通有效率達89.13%。與開腹手術治療輸卵管阻塞性不孕癥相比，術中出血、排氣時間、住院時間及疼痛方面差異均有統計學意義(P<0.01)，在手術時間方面差異無統計學意義(P>0.05)。結論 采用宮腹腔鏡聯合應用治療輸卵管阻塞性不孕癥，臨床效果優于開腹手術，手術創傷小、痛苦少、切口美觀、恢復快、治療效果好，可有效提高輸卵管再通率，減少盲目插管所致損傷，可有效治療輸卵管阻塞性不孕癥。

[關鍵詞] 輸卵管阻塞;宮腹腔鏡;不孕癥

[中圖分類號] R713.7[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)34-142-02

在女性不孕癥患者中，輸卵管因素所致的不孕癥居首位，尤以輸卵管阻塞性病變常見，文獻報道其發病率約為20%～50%[1]，而且近年來有逐漸增加的趨勢。治療輸卵管因素所致的不孕癥方法主要有子宮輸卵管碘油造影、通液試驗和抗炎治療，但療效欠滿意。就現階段而言，有效治療輸卵管性不孕的主要方法是手術，但傳統的開腹手術治療存在很多不足之處，而單用腹腔鏡手術也只能解決輸卵管遠端阻塞及盆腔粘連，對于輸卵管近段阻塞或輸卵管管腔內粘連(通而不暢)者往往無效。而宮腔鏡與腹腔鏡聯合用于診治女性不孕癥，被認為是診斷輸卵管性不孕的金標準。臨床將宮腔鏡與腹腔鏡聯合用于治療輸卵管因素所致的不孕癥，可以避免開腹手術和單獨應用宮腔鏡或腹腔鏡缺點，可有效提高輸卵管再通率，并且手術創傷小，痛苦少，切口美觀，恢復快，治療效果好，受到廣大患者歡迎。

我院于2006年開始采用宮腹腔鏡聯合應用下治療輸卵管阻塞性不孕癥，取得了較好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組46例患者為我院2006年10月～2009年6月的就診病人，治療前均經過子宮輸卵管造影檢查診斷為雙側輸卵管阻塞，其中輸卵管傘端阻塞18例，其他部位阻塞28例，平均年齡21～39歲，平均28歲。其中原發性不孕9例，繼發性不孕37例。對照組25例為同期開腹治療輸卵管阻塞患者。所有患者均無其他急慢性疾病，各有關臨床檢驗結果均在正常范圍，并且已排除男性不孕因素。

1.2方法

1.2.1術前準備月經干凈后3～7d，無同房史，全面婦科檢查。白帶常規、血常規、肝腎功能、凝血功能及心電圖檢查正常，無內外生殖器急性炎癥。無嚴重心肺疾患等禁忌證，行常規術前談話，并做好術前準備。

1.2.2設備腹腔鏡采用奧林巴斯電子腹腔鏡及其腹腔鏡手術操作器械。宮腔鏡采用奧林巴斯宮腔鏡。

1.2.3麻醉采用全麻或腰硬聯合麻醉。

1.2.4宮腹腔鏡手術操作方法患者采用膀胱截石位，置放腹腔鏡后采用頭低臀高位，首先進行盆腔檢查，并對不同病變進行治療，對傘端粘連閉鎖者，先分離粘連再行輸卵管造口，對其他部位阻塞者行輸卵管間質部插管至輸卵管開口，疏通輸卵管后行美藍通液，檢查輸卵管通暢情況。腹腔鏡手術操作結束后，沖洗盆腔，吸清積液。在腹腔鏡直視下，行宮腔鏡檢查術，擴張宮頸后，用5%葡萄糖液或0.9%的氯化鈉注射液作膨宮液，緩慢置入宮腔鏡，依次檢查宮底、宮角、輸卵管開口、宮體、宮頸管，對阻塞者行雙側輸卵管插管通液術。用1.6mm的醫用塑料導管插入輸卵管開口處，難插者經輸卵管間質部插管送入0.0035英寸超滑導絲到達阻塞部位進行疏通，先推注稀釋美藍液，在腹腔鏡直視下，見美藍液向輸卵管傘端流出至盆腔，表明該側輸卵管通暢，然后繼續注入地塞米松5mg，糜蛋白酶1支，慶大霉素8萬U，生理鹽水20mL混合液。對側操作相同。術后6例患者腹腔鏡內置放0.5%甲硝唑100mL。術后腹壁小切口以4個0薇喬線縫合筋膜及皮內縫合皮膚，術后2～4d行輸卵管通液一次，用藥同上，3～5d后出院。

1.2.5開腹手術行下腹縱切口，探查后通液，針對病因進行治療。

1.2.6輸卵管通暢程度的診斷標準(1)輸卵管通暢:推注美藍液時無阻力，宮腔內無返流，美藍液在輸卵管內充盈并經傘部溢出流暢為輸卵管通暢;(2)輸卵管通而不暢:若有一定阻力，宮腔內美藍液有部分返流，反復加壓推注后阻力下降，傘部流出少量美藍液呈細滴珠狀為輸卵管通而不暢;(3)輸卵管不通:若注入時阻力大，美藍液全部返流，輸卵管未充盈，傘部無美藍液流出為輸卵管不通[2]。

2結果

46例92條不通輸卵管，達到再通標準(1)者為82條，再通成功有效率達89.13%。經宮腔鏡與腹腔鏡聯合應用治療后隨訪12個月妊娠17例，妊娠率36.96%(17/46)，1例異位妊娠，異位妊娠發生率2.17%(1/46)。對照組25例50條輸卵管，達到再通標準(1)者為34條，再通成功有效率達68%，隨訪12個月妊娠7例，妊娠率28%(7/25)。

3討論

臨床對于輸卵管性不孕患者，較常使用輸卵管通液或碘油造影進行檢查和疏通輸卵管。但常規輸卵管疏通術有很多缺點，如透視下經輸卵管開口插管成功率低、假陽性率高，術者及患者在X線下暴露時間過長，且當碘過敏時無法進行造影，也較難同時了解是否有宮內因素造成不孕。本方法用電子宮腔鏡經生殖道行無創檢查，在腔鏡直視下經輸卵管開口插入輸卵管導管行梗阻的輸卵管疏通，并在腹腔鏡觀察下證實疏通效果，可以解決輸卵管間質部、峽部及壺腹部近段阻塞。而且宮腔鏡檢查下行輸卵管梗阻疏通術還具有以下優點:假陽性率低，防止過度治療;腔鏡直視下經輸卵管開口插管成功率高，常大于99%;非暴露X光下有利于患者再通成功后早期受孕;碘過敏患者亦可疏通;可同時明確不孕有無宮內因素。

盆腔炎、多次人流術或藥流術、手術創傷、子宮內膜異位癥以及宮內節育環等可引起下腹疼痛和不孕。輸卵管阻塞、扭曲積水、傘端包裹是不孕癥的主要原因[3]，且感染為輸卵管性不孕常見的因素[4]。由于輸卵管病變阻礙了輸卵管運行精子，攝取卵細胞及把受精卵運到宮腔的作用而導致不孕。我們疏通輸卵管后經導管注入了具有殺菌作用的慶大霉素8萬U、有助于炎性纖維化物質溶解的α-糜蛋白酶5mg及地塞米松10mg，結果表明，通過輔以藥物治療，病人取得了較好的療效。

宮腹腔鏡聯合手術治療輸卵管阻塞性不孕癥有較多優點，腹腔鏡能直視盆腔內宮體周圍、輸卵管、卵巢及其周圍的病變情況，能準確判斷有關輸卵管扭曲、增粗、傘端形態變化及是否閉鎖，盆腔內有無粘連等，在腹腔鏡下分別進行盆腔粘連分解術、輸卵管傘端造口術，對輸卵管遠端的病變療效好。聯合宮腔鏡檢查還能發現引起不孕癥的宮腔異常或病變[5]，而且在腹腔鏡監視下，經宮腔鏡插管加壓通液可直接觀察輸卵管通暢情況，根據插管注液時的阻力，宮腔內是否逆流，輸卵管有無膨脹以及傘端是否有液體流出，流出的形態如何等作出全面分析評價。同時可疏通輸卵管內的“栓子”和分離輕微的粘連，使一部分在輸卵管碘油造影中通而不暢的變為通暢，提高再通率[6]。

宮腹腔鏡聯合手術治療輸卵管阻塞性不孕癥與傳統開腹手術治療比較來說，術中出血較少、排氣時間早、住院時間較短及疼痛較輕，差異均有統計學意義(P<0.01)，在手術時間方面差異無統計學意義(P>0.05)。傳統開腹手術治療以上病變手術創傷大，術后粘連機會多，腹部切口疤痕明顯，不易被病人所接受，尤其不為現代愛美女性所接受。由于腹腔鏡手術創傷小、切口美觀、痛苦少、恢復快、治療效果好，受到病人歡迎。而且聯合宮腔鏡，與單一內鏡治療相比，聯合手術實現了兩種微創手術的優勢互補，患者只需經歷一次麻醉，一期手術則可完成不同部位的手術，降低了手術風險，也不增加患者痛苦[7]。宮腹腔鏡聯合手術對輸卵管阻塞性不孕癥的診斷和治療有重要的意義，值得推廣應用。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-10-09)