新醫改：養人還是購買服務？

顧昕

認為只要政府補償足夠，公立醫療機構就不會熱心于在市場上追求收入最大化，這顯然是一廂情愿。

很多人說，中國的公立醫院不姓公，因為政府不給錢。說得不錯，公立醫院的收入中，大約只有7%-10%來自政府，其余來自看病治病賣藥，一部分來自患者的自費，另一部分來自醫保機構。

對很多人來說，中國醫療體制的弊端就在此，解決方法也很簡單，那就是政府往公立醫療機構砸錢。所謂“政府補償到位”，似乎是新醫改的關鍵。

新醫改方案已經明確，政府要增加對醫療衛生事業的投入，而且政府投入兼顧醫療服務的供方和需方。問題在于政府“補供方”的投入究竟如何花？在這個問題上，有兩種思路浮出水面：其一是政府全額支付公立醫療機構的職工工資；其二是政府購買服務，根據服務契約向服務提供者支付合同款。

“養供方”：死路一條

第一種思路俗稱“養供方”。這是公立醫療機構以及衛生行政部門的普遍呼聲。一言以蔽之，就是要求政府增加投入，以提高醫護人員的待遇。

其實這是一種傳統的思路。同計劃體制相比，這種思路唯一的新穎之處是允許公立醫療機構從醫療服務市場上賺取收入。在這樣的情況下，公立醫療機構的典型行為就是政府的錢要拿，市場的錢也要賺。有人認為，只要政府補償足夠，亦即“吃皇糧”，公立醫療機構就不會熱心于在市場上追求收入最大化。這顯然是一廂情愿。只要是正常的人和機構，只要允許其自行創收，他（它）們就會尋求收入的最大化。

如果政府將公立醫療機構的人員工資全部包下來，還會出現一些技術性問題。例如，公立醫療機構承擔了不少對老百姓免費的公共衛生服務，政府的補償是否應該包含其中的人力成本？如果包含了，那么這意味著政府將為某些人員發兩次工資，這顯然是荒謬的；如果不包含，那么政府的公共衛生補償中就只包含非人力成本之外的成本，而很多公共衛生服務（例如健康教育、婦幼保健、疾病控制等）的主要成本其實就是人力成本。如果公共衛生經費中不包含人力成本，很多公立醫療機構承擔這些服務的積極性自然不高。

更何況，如果政府的公共衛生服務支出經費中不包含人力成本，那么這意味著政府無法向民營醫療機構購買公共衛生服務，因為在沒有人力成本補償的情況下，沒有任何一家民營醫療機構（它們無法從政府領取其職工的工資）愿意承擔公共衛生服務。其實，很多種公共衛生服務是面向個人的，例如婦幼保健；也有一些是面向社區的，例如健康教育、環境衛生等。在包含人力成本補償的情形下，很多民營醫療機構完全可以也愿意承擔公共衛生服務。如果完全堵住了這一空間，對于公共衛生服務的發展是不利的。

公立醫療機構的醫護人員要求提高待遇，是完全合理的。問題在于，這要靠政府撥款養起來，還是競爭來自醫保機構和患者的付賬？

基本的醫療服務，都不是免費的，公立醫療機構均從其提供的服務中收費。隨著全民醫保的推進，基本醫療服務的收入將主要來自公立醫保機構，少量來自患者的自費：非基本醫療服務的收入主要來自患者自費和商業性醫療保險機構。醫療機構的這些收入，相當一部分必定會轉為醫護人員的收入。在這種情況下，要求政府把自己養起來，在道理上是說不通的，在現實中也是不可能的。

買服務：促進治理變革

第二種思路是政府購買服務。這是全世界公共管理改革的核心，在世界各國均有眾多成熟的經驗，值得我們加以借鑒。所謂購買服務，即指政府基于某種考慮，為某些公共服務（例如公共衛生服務、某些基本醫療服務）全額或部分埋單，但具體實施是通過競爭的方式，向所有符合資質的服務提供者購買服務。

服務購買的辦法很多。辦法之一就是所謂的“補需方”。如果政府認為某一物品或服務應該為全體民眾或者某些人群（例如弱勢群體）獲得，并且決定為其埋單，政府可以向需要這些物品或服務的人分發專門的代金券，例如食品券，教育券、培訓券，住房租金補貼券等，然后受益者可以自由選擇服務提供者。這種“補需方”之舉，完全可以在公共衛生的發展上發揮更大的作用，例如向民眾發放“免疫券”，讓他們自由選擇免疫服務的提供者。

“補需方”之舉的好處就是高效率，其一，可以節省大量行政成本，其二，促進了服務提供者之間的競爭。政府可以把施政重點放在目標定位，即準確地甄別出應該受益的群體，讓真正有所需要的民眾獲得來自政府的救助，從而體現社會公平。同時，民眾對于服務提供者也擁有充分的自由選擇權，從而可以促進供方改善服務，施惠于民眾。

新醫改中所謂的“補需方”，還特指政府加強對公立醫療保險的投入。針對基本醫療保障體系建設的“補需方”措施，乃是新醫改中最大的新亮點。事實上，正是因為長期以來政府忽視了“補需方”，中國的醫療保障體系才漏洞百出，多數國民沒有醫療保障，從而導致醫療衛生事業的一系列弊端。

除了“補需方”之外，政府還要向醫療衛生服務提供者增加投入，即“補供方”，實質上是政府向供方購買公共衛生服務和某些基本醫療服務。政府的合同款理應包含提供合同規定服務的所有成本，自然也包括人力成本。獲得政府合同的服務提供者，自然可以從合同款中獲取收入，成為其職工的工資。其實，無論合同是否來自政府，服務提供者從合同款中獲取收入來分發工資，這是天下通行的行為。

那么，“補供方”究竟補給誰呢？政府合同究竟應該批給誰呢？很簡單，誰能提供合同發包者（這里是政府）所希望看到的服務，就補給誰。至于供方是誰，民營的還是公立的，營利性的還是非營利性的，那是無所謂的。有些人主張政府合同只批給公立機構，還有些人主張政府合同只批給非營利組織：為什么要人為地自我設限呢？天下人買東西都是一個道理，為什么政府買東西就要自己綁住自己的手腳。

合同就是合同。無論是政府合同，還是民間的合同，契約訂立的方式應該是一樣的。契約化正是市場機制的體現。新醫改已經明確了政府主導與市場機制相結合的原則。政府出資為公共衛生全額埋單、為基本醫療服務部分埋單，這就是“政府主導”的體現，而政府具體的補償方式則應該引入市場機制。如果在補償上遵循行政化的措施，何來市場機制呢？何來政府主導與市場機制的“結合”呢？

要前行而不能倒退

在新醫改中，政府對公立醫療機構的補償政策有兩種思路，即養人建機構和服務購買，這兩種思路的共同點都是政府出錢，為老百姓提供某種公共服務，但是提供的方式以及形成的機制有天壤之別。前者是行政化思路的具體體現，而后者是市場經濟體制下常見的一種做法。

“養人建機構”方式的要害在于維護了公立服務機構的壟斷性，其結果也眾所周知；無論何種情況下，公立醫療機構旱澇保收，醫護人員的積極性如何能調動起來呢？這是傳統社會主義計劃體制和傳統資本主義公費醫療體制（即未實行內部市場制之前的英國模式）都始終無法解決的問題。

第二種方式的特色在于引入了服務機構的競爭性。這是全球性公共管理改革結出的碩果。走向“服務型政府”已經成為中國公共管理改革的新理念。

當然，“養供方”的做法并非絕對不可行。在某些地方，例如山區、偏遠地區以及經濟發展水平不高的農村地區甚至城鄉接合部，一方面供方多元競爭的局面根本不可能實現，另一方面，這些地區的市場不足，醫療機構無論如何不可能從醫療服務提供和藥品出售上獲取足夠的收入，來維持其正常的運轉。因此，政府應該足額補償其人力成本，也就是保障其職工的基本工資。

“養供方”應該是最后的不得已的手段，如果新醫改使之遍地開花，那么毫無疑問我們一夜之間就回到了30年前。

編輯 王何畏 美編 虎妹