關于醫療保險的研究綜述

彭湘紅

摘要隨著社會主義市場經濟體制的確立、人口老齡化的到來及國有企業改革的不斷深化,醫療保險這一帶有計劃經濟體制下濃厚的“大鍋飯”特征和高福利色彩的制度已顯示出越來越多的缺陷,因而醫療保障問題引起了人們的普遍關注。應建立什么樣的城鎮醫療保障、農村新型合作醫療保障制度等都是人們討論的熱點。為此,本文對我國現階段醫療保險的研究成果進行了歸納總結,旨在為進一步研究探討提供依據,最終為我國醫療保險制度改革獻計獻策。

關鍵詞醫療保險研究綜述

中圖分類號:F840.6文獻標識碼:A文章編號:1009-0592(2009)01-281-02

一、我國城鎮醫療保障體系的綜述

在已經召開的城鎮居民基本醫療保險市長研討班上,我國醫療保障體系的“三縱三橫”的整體構架首次被明確。勞動和社會保障部副部長胡曉義在該研討班上表示,目前,我國基本醫療保障體系“三縱三橫”的主干架構已經清晰地顯現。“三縱”即城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度,這3個制度都是國家組織實施的社會保險制度,也是基本醫療保障體系的主體部分。同時,這3個制度居于“三橫”的中間一層?！皟蓹M”的“底橫”主要針對困難群眾,這需要通過城鄉醫療救助和社會慈善捐助進行補充?！绊敊M”針對的是群眾更高的醫療需求,這就需要通過補充醫療保險和商業健康保險來滿足。

(一)中國城鎮醫療保障體系的現狀

1.社會醫療保險的覆蓋范圍狹窄。目前,我國醫療保險覆蓋率低,覆蓋面很不完全,還不能真正達到醫療保險的目的。絕大部分低收入的城鎮居民和農民還沒有被納入到醫療保險體系中,所以醫療保險還沒有真正實現分散風險的功能。

2.從單純的醫療福利到多層次的醫療保障體系尚未真正形成。應該適應不同人群多方面的醫療需求,逐步建立多種形式、不同層次的醫療保障體系。

3.醫、藥體制的改革與醫療保險制度改革不配套。

4.政府對醫療資源投入不足。

(二)我國城鎮社會醫療保險制度存在的問題研究

對于我國目前城鎮醫療保險存在的主要問題,一些學者和專家主要探討了醫療保險負擔和利用的不公平性。顧昕(2005)認為主要體現為:醫療費用超?？焖僭鲩L;醫療費用負擔不公平;低收入人群醫療可及性下降;醫療服務水平改善幅度有限等等。王紹光(2005)認為我國城鎮醫療保險制度不平等,體現在醫療保險籌資不公平和醫療服務利用不公平,他認為公平的醫療籌資至少應該符合兩個標準:第一,個人不應為因病就醫而傾家蕩產;第二,窮人向醫療體系支付的費用應該比富人少。而我國醫療服務利用的不公平主要是指醫療服務的利用是由支付能力而不是由需求決定的。我國有醫療保險的人與沒有醫療保險的人,富人與窮人之問的差距在不斷擴大。蓋伊·卡琳(2005)認為對中國這樣一個發展中國家而言,醫療保險的全面覆蓋存在困難主要是由于在金融團結程度、醫療服務提供難題和管理能力欠缺等方面缺乏探討與共識。叢樹海(2006)認為現行的醫療保險制度沒有解決醫療保險的核心問題,即表現為:醫藥費用控制機制尚未形成和醫療保險的保障作用不充分。匡賢良(2006)認為我國現行的醫療社會體制是不公平和低效率的。

(三)醫療保險立法的研究

醫療保險是社會保障體系的重要組成部分,也是五大社會保險中難度最大的一個險種。由于缺乏相應的法規和約束力,社會醫療保險體系已產生了種種弊端。豎醫療保險立法的相對滯后,必將影響我國醫療保險管理工作向縱深發展。目前,從我國醫療保險實踐積累的經驗來看,醫療保險立法條件已基本成熟;從醫療保險發展所面臨的問題來看,醫療保險立法也已迫在眉睫。豏然而,這必須要立足基本國情,借鑒當前世界各國在醫療保險立法方面的經驗和教訓,并且在國務院[1998]44號《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(以下簡稱《決定》)的基礎上,制定一部具有中國特色的醫療保險法。為此,提出如下建議:(1)醫療保險應在《決定》的基礎上,充實一些新的內容,如制定《中華人民共和國全民基本醫療保障法》《醫療保障法》豐(2)通過立法建立多層次的城鎮醫療保險體系;(3)通過立法規范和完善統賬結合的基本醫療保險基金模式 ;(4)通過立法建立健全基本醫療保險監管體制 ;(5)通過立法建立健全以籌資互助式合作醫療保險為基礎、商業醫療保險為補充的醫療保險體系 。

(四)醫療保險基金的籌集與運營的研究

1.醫療保險基金的籌集方式?；鹗轻t療保險的核心,也是確保醫療保險正常運行的前提條件。醫療保險基金能否及時、足額收繳,直接關系到醫療保險、醫療服務能否正常運行。醫療保險基金的籌集也是實際運營醫療保險的第一步。因此,籌資是醫療保險的關鍵。目前,基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的方式(即統賬結合)。統賬結合中的個人賬戶實行縱向基金部分積累方式,統籌賬戶實行現收現付方式,它既發揮社會統籌醫療基金的互濟作用,又發揮個人醫療賬戶的積累作用 。但有學者對統賬結合提出異議:崔為平、蔡仁華認為個人賬戶和統籌基金的費用配置沒能充分體現公平與效率的原則 ;段美富等則認為“統賬結合”不能解決單位參保積極性不高和保險費籌集困難等問題 ;劉蓉、朱愛葉等認為目前我國大部分地區醫療保險的個人賬戶都存在結余現象,而且隨著參保人數的增加,結余總量也迅速增加,這使得管理的成本和基金的保值增值風險也隨之加大 。

2.醫療保險基金的運營。社會醫療保險基金的運營是針對結余的醫療保險基金而言的,它同基金的籌集同等重要。不同學者對醫療保險基金的投資運營存在不同看法:黃華繼建議醫療保險基金實行商業化運作,通過科學合理安排基金的投資運營,追求基金效益最大化,實現醫療保險基金的保值增值 ;李玲、劉慧霞等認為社會醫療保險基金的投資運營可采取委托如商業保險機構來管理和運作,必須按照公平、公開、民主原則,選擇資信高、效益優并經過社會保險監督委員會審查的投資運營機構;張婉寧認為隨著醫療保險體系和金融市場的逐步完善,保險基金的運作手段可以逐步擴展,根據國際經驗,投資證券的收益率遠高于存入銀行,能夠較好地實現保值增值。

二、我國農村醫療保障制度的綜述

(一)新型農村合作醫療制度的研究綜述

從20世紀50年代中期至70年代末80年代初,中國政府在農村一直推行合作醫療制度,這一制度在提高勞動力身體素質,延長農村人口平均壽命等方面都起到了非常重要的作用。80年代初由于農村社會經濟結構的深刻變化和社會制度本身等多方面原因,農村合作醫療制度趨向瓦解,醫藥費成為農村居民的沉重負擔,因病致貧、因病返貧的現象時有發生。90年代初中國政府提出建立、完善新型農村合作醫療制度和醫療救助制度,一些地方開始積極探索新的合作醫療形式,形成了具有地方特色的合作醫療模式。2003年底,政府在全國范圍內開始進行農村新型合作醫療制度的試點,新制度實行以縣為統籌單位,以大病統籌為主的模式。 進入21世紀后,由于我國經濟連續地高速增長和綜合國力的迅速提升,使得我國的經濟結構進入了“工業支持農業,城市反哺農村”的發展新階段,中央于 2003年在農村開展建設新型合作醫療體制的全面試點工作,要求中央財政和地方財政在試點縣按農村人口每人出資10元,農民自籌不低于10元,按每人籌資不低于30元的水平建立新型合作醫療基金,批準在全國620個縣和大約覆蓋農村人口21%的地區展開試點工作。經過這幾年的試點已經取得了較為理想的成效。新型農村合作醫療制度作為解決農民醫療保障問題的一項創造性的嘗試,一出現就引起了社會學家的極大關注和學術界的研究興趣。

1.新型農村合作醫療保險制度與舊合作醫療制度的比較。鐘建英認為兩者主要有五點不同: 一是新型合作醫療保險是政府主導下的農民醫療互助共濟制度,由政府組織、引導、支持;而過去的合作醫療則主要依靠鄉村社區自行組織;

二是新型合作醫療保險的資金來源,主要靠以政府投入為主的多方籌資,中央和地方財政每年都要安排專項資金予以支持“具體的籌資比例為:中央財政和地方財政各占1/3,農民個人繳納1/3,鄉村集體經濟組織有條件的也要給予資金扶持;而過去的合作醫療資金,主要靠個人繳納和村級集體經濟補貼,政府各級財政不負籌資責任”;

三是新型合作醫療保險以“大病統籌”為主,重點解決農民因患大病而出現的因病致貧、因病返貧問題;而過去的合作醫療主要解決小傷小病,抗風險能力差;

四是新型合作醫療保險實行以縣為單位進行統籌和管理的體制,一個縣的人口,大縣有一百多萬,小縣也有二三十萬,統籌的范圍大,互助共濟的作用就大;而過去的合作醫療一般都以村為單位(2000左右人口)統籌,少數以鄉為單位(二三萬人口)統籌,互助共濟的能力較小;

五是在建立新型合作醫療保險制度的同時,還要建立醫療救助制度,設立由政府投資和社會各界捐助等多渠道籌資的專項基金,對農村貧困家庭和“五保戶”進行醫療救助,另外,在經濟發達的農村,還鼓勵農民參加商業醫療保險。

2.商業保險參與新型農村合作醫療的研究。 關于商業保險能不能參加新農合制度,主要有兩種聲音,占主流的觀點認為,應該大力鼓勵商業保險參與新農合,也有一部分的學者則持否定態度。 汪早立等認為目前我國大多數農村地區特別是中西部農村地區經濟水平十分有限,現階段將農民的健康保障納入商業保險的條件尚不成熟,以保險的市場運作方式建立農民醫療保障制度,還為時尚早。他們認為主要原因有三點:一是保險公司的運行狀況和信譽很難取得農民的信任;二是保險公司缺乏政府對新型農村合作醫療的組織、引導、支持功能;三是保險公司難以適應新型農村合作醫療的特殊性。

(二)管理新型農村合作醫療的對策建議

第一、正確選擇合作醫療形式。因此,以鄉辦鄉管為好,有條件的地區也可在縣一級范圍內開展。

第二、加強合作醫療的管理和監督。農村合作醫療最重要的是對合作醫療資金的管理,還要注意加強對醫療服務提供者的管理,避免為控制醫藥費用而過度提供醫療衛生服務。加強對地方各級合作醫療基金管理者的管理。豒

第三、健全組織機構,理順管理體制。為改變政出多門、效率低下的狀況,應建立有財政、人事、民政、衛生、銀行等部門組成的農村社會保障委員會,負責規劃、政策、實施辦法的制定和資金征收、管理、經營、使用情況的監督檢查以及資金保值增值的策劃。還要堅持人、財、物整體移交的方式,盡快明確有關政策,盡快做好移交工作,確保農保業務正常開展,防止這項工作的停頓、滑坡甚至中斷。要健全制度,強化管理,嚴格監督和檢查,實行業務公開和信息定期發布制度,增加工作的透明度,實行崗位目標責任制,強化約束和激勵機制,提高工作效率。

第四、在新型農村合作醫療中籌資對策建議,建立科學合理的合作醫療籌資機制。所以資金的籌集應采取以個人繳納為主、集體補助為輔、政府予以支持的辦法。建立合理的籌資方式,在支付方式上,以建立個人賬戶為主,將財政補貼、集體扶持、個人繳納的資金都歸入個人賬戶,由農民自己掌握。

第五、合理確定報銷比例。(1)要建立健全各項規章制度并嚴格執行。(2)要加強審計與監督。(3)要建立政府、集體、個人共同投入農村合作醫療的籌資法律規定,這是建立和完善新型農村合作醫療制度的關鍵。(4)合理考慮合作醫療的重點,探索適宜的受益比例和受益程度,妥善處理好受益比例和受益程度的關系。