內鏡十二指腸乳頭切開治療膽總管結石的療效探討

王一川

【摘要】 目的 探討內鏡十二指腸乳頭切開(EST)治療膽總管結石的療效。方法 分析本院120例膽總管結石患者。其中56例行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術，74例行膽總管切開取石T型管引流術。結果 EST取石組治愈率和術后結石殘留發生率明顯低于膽總管切開取石T型管引流組(P<0.05)，術后并發癥發生率兩組無顯著性差異(P>0.05)。結論 EST治療膽總管結石是安全有效的治療方法，與膽總管切開取石T管引流術相比具有創傷小、結石殘留率低等優點。

【關鍵詞】膽總管結石；十二指腸乳頭切開

本文旨在探討EST治療膽總管結石的實用性及其與傳統開腹術式相比所具有的優點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 EST取石組共56例，男25例，女31例。年齡24~86歲，平均55歲。經肝膽彩超或ERCP證實存在膽總管結石。其中10例合并膽囊結石，3例合并膽源性胰腺炎，2例合并化膿性膽管炎。開腹組共74例，男32例，女42例。年齡25~89歲，平均56歲。經肝膽彩超或ERCP證實存在膽總管結石。

1.2 治療方法 EST取石組先應用十二指腸鏡完成內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP),確診后根據結石大小和膽總管狹窄的長度及位置決定行大、中、小切開。切開多采用退刀切開法,用混合電流切開，如大切開長度仍比結石橫徑小,即用碎石網藍先碎石再取出。反之,可直接采用取石網藍取石。取凈結石后,再次造影證實結石已取凈，然后以生理鹽水+慶大霉素沖洗膽道。對于膽總管結石伴有膽總管狹窄的患者，如EST切開不充分、結石無法取出、切開后膽汁流出不暢、懷疑結石殘留或EST無法解除狹窄而又不適合行開腹手術治療，則在EST后留置ERBD管內引流。術后給予禁食、輸液1~2 d。出院前復查肝膽彩超。對8例合并膽囊結石的患者，術后腹部體征和血、尿淀粉酶恢復正常后擇期行LC，另2例因術前未發現有膽總管結石而先行LC治療，后行EST取石。開腹組中74例膽總管結石患者行膽總管切開取石T型管引流術。其中12例術中行膽道鏡探查或膽道造影。術后2周經T型管行膽道造影，造影后開放T管24 h，如無不適可拔除T管，發現結石殘留者保留T管6周以上，拔除T管后經竇道纖維膽道鏡取石。術后均給予禁食、腸外營養及抗感染等治療。

2 結果

EST取石與膽總管切開取石T型管引流組的治愈率、結石殘留及術后并發癥情況詳見表1。由表1可見，EST取石組治愈率和術后結石殘留率明顯低于膽總管切開取石T型管引流組(P<0.05)，術后并發癥發生率兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

膽總管結石的傳統手術方式包括膽總管切開取石T型管引流術、膽總管空腸R-Y吻合術和開放法經十二指腸Oddi括約肌切開成形術三種術式。傳統術式目前仍然是外科治療膽總管結石的常用方式，但存在手術時間長、T型管留置時間長(約需2~4周)、T型管引流破壞了膽總管的完整性、膽汁體外引流造成機體生理機能紊亂、膽腸吻合術喪失了Oddi括約肌的功能等缺點。隨著微創技術設備的不斷發展，目前還有LCHTD和EST兩種微創治療方式可供選擇。LCHTD手術難度較大,手術時間長,臨床難以推廣，并且多數患者的膽總管需要安置Ｔ管,術后6~8周方可拔除,故有的學者認為失去微創意義^[1]。EST取石不用全身麻醉,具有創傷小、痛苦輕、手術后恢復快^[2]、不需留置T管、能維持膽道系統正常的生理功能等優點，已經成為治療單純性膽總管結石的首選。

通過對本組病例的回顧性分析，筆者認為EST取石與膽總管切開取石T型管引流術相比具有創傷程度輕，結石殘留發生率低等優點。其成功率為83.9%，兩組并發癥發生率無顯著性差異，文獻報道的EST并發癥發生率為5.1%~10.0%，本研究中EST并發癥發生率為8.9%，與文獻報道相一致，但5例并發癥包括1例十二指腸乳頭出血、3例反流性急性胰腺炎和1例膽道感染，無嚴重并發癥，且均經保守治療痊愈。因此，筆者認為EST治療膽總管結石是一種較為安全有效的方法。

綜上所述,筆者認為EST治療膽總管結石是安全有效的治療方法，與膽總管切開取石T管引流術相比具有創傷小、結石殘留率低等優點，膽總管結石合并膽囊結石的患者應先行EST取石，ERBD是EST治療膽總管結石的一個較好的補充和完善，對部分EST治療失敗的患者需行傳統開腹手術或LCHTD進行治療。從而形成以內鏡治療為主，傳統開腹手術和LCHTD治療為輔助的膽總管結石治療格局，使對膽總管結石的外科治療更趨合理。

參 考 文 獻

［1］ 王憲華.腹腔鏡膽囊切除與膽總管切開取石131例.中華普通外科雜志,2000,15(10):622-623.

［2］ 黃建平,萬煥真,朱海炎,等.腹腔鏡下膽總管探查治療膽囊結石并膽總管結石.上海醫學,2005,28(10):832-834.