閉合性腹部損傷小腸破裂３８例臨床分析

王安友

【摘要】 目的 探討閉合性腹部損傷小腸破裂的早期診斷及治療方法。方法 對我院2004年10月至2008年10月38 例閉合性腹部損傷小腸破裂患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 38例閉合性腹部損傷小腸破裂均行手術治療，全部治愈。術后切口感染2例，肺部感染2例，腸瘺1例。結論 掌握閉合性腹部損傷小腸破裂的臨床特點,熟練應用腹腔穿刺技術,結合X線、B超檢查早期診斷,盡早手術，是提高治愈率，降低死亡率及減少術后并發癥的關鍵。

【關鍵詞】小腸破裂；腹部閉合性損傷；剖腹術；腹腔穿刺術

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例,男26例,女12例,年齡11~56歲。致傷原因:車禍傷25例,墜落傷5 例,摔傷2例,他人打傷4 例，擠壓傷2例。臟器損傷情況:單純小腸破裂20 例,合并其他臟器損傷者18 例,其中胸部損傷3例,脾破裂6例,顱腦損傷1例,四肢骨折5例，骨盆骨折3例。就診時間:<2 h 14例,2~4 h 12例,>4 h 12例，30 min，最長4 d。主要臨床表現:均有不同程度的腹痛,且為持續性腹痛,有典型腹膜炎體征者28例,伴休克16例,伴惡心嘔吐23例,行腹部X線檢查26例,有膈下游離氣體8例,腹部B超檢查32例，有腹腔積液28例，均行診斷性腹腔穿刺，陽性34例，其中行2次以上腹腔穿刺陽性6例。

1.2 方法本組均行手術治療,其中單純修補30例,腸部分切除、腸吻合6例,腸修補加部分切除2例。同時行脾切除6例,胸腔閉式引流1例。

1.3 結果 38例均痊愈出院，其中術后并發切口感染2例,肺部感染2例，腸瘺1例,均經保守治療治愈，無腹腔殘余感染病例。

2 討論

2.1 早期診斷 閉合腹部損傷如有腹膜刺激癥狀、腸鳴減弱，腹部平片有膈下游離氣體等典

型臨床表現者，診斷并不困難。但閉合性小腸損傷特別是在傷后早期,部分病例因小腸破例口不大，或穿破后被食物殘渣、纖維蛋白素甚至外翻的黏膜所堵塞，無彌漫性腹膜炎，缺乏典型的臨床表現作為診斷依據而易延誤診斷。晚期出現典型腹膜炎表現診斷雖然容易，但實際價值不大，因手術風險性和死亡率大大增加。結合本組資料，筆者認為早期診斷的關鍵在于提高警惕、嚴密觀察。任何輕微的腹部損傷，都可能引起腸道的嚴重損害，包括腸系膜的損傷出血及腸管的挫傷穿破。仔細分析損傷情況、暴力因素、作用方式及受傷部位，在結合系統的體格檢查，一般不難得出初步診斷^[1]。

2.1.1 延誤診斷的原因^[2]①小腸破裂口較小,外翻的黏膜、食物殘渣等堵塞或反應性腸管蠕動抑制或痙攣,腸內容物外溢較少；②腸壁挫傷嚴重、血腫形成或不全破裂,傷后早期無腸內容物溢出,經過24 h后腸管因缺血壞死而發生遲發性破裂才出現明顯腹膜炎癥；③合并顱腦損傷時,由于昏迷掩蓋了腹部癥狀,出現嚴重腹膜炎時才能明確診斷。合并實質性臟器破裂時由于腹內大出血而掩蓋了小腸破裂的癥狀；④患兒不合作,癥狀和體征不明顯,早期易漏診；⑤ 年老體弱患者,腹部體征反映不明顯,易漏診；⑥脊柱或骨盆骨折本身可至腹痛、腹脹及腸鳴消失,易漏診。

2.1.2 提高早期診斷的方法 ①反復多部位診斷性腹腔穿刺為診斷腹部閉合性損傷最有價值的依據，優點是簡便、快捷、經濟、安全、準確率高。本組腹腔穿刺陽性率 89.5%。為提高腹腔穿刺的陽性率,可反復多部位的腹腔穿刺，不同部位、不同時間的重復穿刺對早期診斷有十分重要的意義。必要時可在B超定位下穿刺,特別是對多發傷及昏迷患者更有價值。本組6例經2次以上穿刺獲陽性結果，本組3例由于腹內積液較少,經B超定位穿刺陽性。②腹透或腹部立位平片:腹部X線檢查是簡單易行的輔助方法。一般認為10 ml氣體進入腹腔便可顯示膈下游離氣體，但由于小腸含氣少，膈下游離氣體的陽性率低，有局限性。一般小腸穿孔出現膈下游離氣體不足30%，本組為21%。故無膈下游離氣體者不能排除小腸破例的診斷。③B超:如能探及腹內有混合回聲包塊、積液、游離氣體等，均有助于診斷。

2.1.3 剖腹探查 剖腹探查既是診斷又是治療手段。對難以確診又具備剖腹指征者,應積極準備及時進行剖腹手術,以便早期診斷早期治療。

2.2 治療原則 一旦確診為小腸破裂,應立即手術治療。對外傷性小腸破裂,手術治療越早,預后就越好。合理的手術處理是降低死亡率和減少術后并發癥的關鍵。手術治療力求簡單確切,在探查中要仔細全面，不能滿足于發現一處腸管損傷,要注意隱蔽的腸段損傷及其他臟器損傷。本組合并傷均得到及時發現處理。小腸單純破裂的處理簡單,行修補破口或部分損傷腸段切除,但需注意因腸壁嚴重挫傷或系膜損傷后腸系膜血管栓塞而導致的腸壁遲發性破裂穿孔。有下列情況之一者,需行部分腸切除端端吻合術^[1]:①腸襻已有嚴重挫傷，且已顯然失去活力者；②腸系膜裂傷有關腸襻已經變色，或腸系膜直接自腸襻剝脫已超過3㎝以上者；③腸系膜或腸壁已有出血性梗塞現象者；④腸壁上有巨大裂孔、且其周圍之腸壁又有明顯的充血水腫者；⑤腸襻的小范圍內有多數穿孔，特別有兩個穿孔相鄰甚近者；⑥穿孔在腸管的系膜緣，甚至在兩層復膜之間者;⑦某些腸管的不完全破例，或腸管系膜緣的挫傷已有系膜血管的出血現象，單純修補恐不可靠者。本組一例外傷后3 d入院，彌漫性腹膜炎、腹脹、脫水酸中毒。術中見腹腔大量膿液及纖維蛋白，回腸上有3 cm破裂口，周圍腸壁充血水腫嚴重，行腸修補，腹腔引流術。術后第５天出現腸外漏，經保守治療3個月治愈。說明延誤診斷及治療將導致嚴重后果。

2.4 并發癥的防治 ①腹內殘余感染:關腹前用大量0.05%稀碘伏生理鹽水沖洗腹腔,合理選擇放置引流管,可減少腹腔殘余感染的發生^[3];②切口感染、裂開:圍手術期使用廣譜抗生素，術中注意保護切口，預防感染，注意保護組織的再生能力，減少組織損傷，腹膜縫合后徹底沖洗切口，避免縫合過緊，必要時留置橡皮條引流，切口有感染征象如紅腫、線結反應時，拆去部分縫線做減張引流，切口以紅光照射;③腸瘺：吻合口要松緊適度，疏密相宜，對合嚴密，術后密切觀察，疑有吻合口瘺者應及早安放負壓持續吸引，防止出現彌漫性腹膜炎，一旦出現，應立即手術，行有效的腹腔引流;④腸粘連：徹底清洗腹腔，清除血凝塊及異物，減少腹腔感染的炎癥反應，術中保護好暴露腸管，減少漿膜損傷，已撕裂或剝脫的漿膜面及系膜應盡量予以修補縫合，不留粗糙面，術后設法盡快恢復腸蠕動亦有助于防止腸粘連。

2.5 加強術后處理 術后選用廣譜抗生素，加強營養支持治療，維持水、電解質及酸堿平衡，保持引流管通暢，鼓勵患者早期下床活動以保證術后盡快康復。

參 考 文 獻

［1］ 張啟瑜.錢禮腹部外科學.人民衛生出版社，2006：300-301.

［2］ 張建中.閉合性創傷小腸破裂31例診治分析.浙江創傷外科,2008,13(3):255.

［3］ 王虎.稀釋碘伏液術中沖洗預防腹腔及切口感染分析.現代醫藥衛生,2004,20(11):966.