原發性閉角型青光眼持續高眼壓下的手術治療

蘇寶清　于洪志

【摘要】 目的 研究原發性閉角型青光眼(PACG)持續高眼壓下復合式小梁切除術的臨床效果。方法 對43例（46只眼）眼壓控制不良的原發性閉角型青光眼進行復合式小梁切除術。結果 46只眼手術均順利，術后3~12個月跟蹤隨訪，39眼眼壓控制在8.00~21.00 mm Hg，7眼眼壓>21.00 mm Hg，其中6眼需局部應用降眼壓藥物控制到正常，1眼二次手術后平穩。手術成功率約84.78%。結論 原發性閉角型青光眼持續高眼壓下行復合式小梁切除術是安全有效的。

【關鍵詞】青光眼；高眼壓；復合式小梁切除術

由于房角關閉而引起眼壓升高，導致視乳頭損害和視野缺損，稱為閉角型青光眼^[1]。原則上應在眼壓控制正常后進行手術，但臨床上往往有一些急性發作的患者眼壓急劇上升，用多種抗青光眼藥物眼壓仍不能控制，如不采用手術治療將導致視神經嚴重損害，造成不可逆的視力下降。本院于2004年1月至2007年7月3年半中采用復合式小梁切除術治療持續高眼壓原發性閉角型青光眼43例46眼,取得良好治療效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 患者43例共46眼，其中女34例37眼；男9例9眼。特點：均為原發性閉角型青光眼、持續高眼壓、視力在手動/眼前至0.08之間、角膜水腫明顯、前房角粘連超過3/4周、瞳孔散大，對光反射消失；均經過4~7 d降眼壓治療后眼壓仍維持在29~63 mm Hg。

1.2 手術方法 術前1.0 h口服尼目克斯片、快速靜脈滴注20%甘露醇、肌注止血敏和魯米那。術時消毒、鋪巾、上直肌固定、球后麻醉、前房穿刺，第一次緩慢放少量房水使指測眼壓在21.00 mm Hg左右、做結膜瓣和鞏膜瓣，充分止血、鞏膜瓣下放置絲裂霉素C(0.3 mg/ml)棉片4.0 min，用不少于200 ml的BSS溶液徹底沖洗^[2]、在原前房穿刺口再次緩慢放適量房水使指測眼壓在正常范圍、行小梁切除和虹膜根切、恢復瞳孔，關閉鞏膜瓣，留置調整縫線，密閉球結膜、原前房穿刺口注入BSS液，恢復前房，檢查濾過情況、球結膜下注射2%利多卡因注射液 0.1 ml+妥布霉素注射液0.4 ml+地塞米松磷酸鈉注射液3.0 mg，眼罩，術畢。

1.3 術后處置 靜點皮質類固醇激素和抗生素；每日裂隙燈下觀察前房、濾過泡等情況；每日常規換藥，托吡卡胺滴眼液散瞳，典必殊滴眼液點眼；如術后反應重，眼局部注射皮質類固醇激素和抗生素等藥物，并用1%阿托品眼膏散瞳；每日非接觸眼壓計測眼壓，根據眼壓、前房和濾過情況，于術后5 d~2周拆除調整縫線，并酌情早期眼球按摩，調整濾過量。

2 結果

2.1 術中 手術順利。3眼前房出血，無脈絡膜暴發性出血，無視網膜和脈絡膜脫離。

2.2 術后 術后隨訪3~12個月。①視力：術后與術前相比視力提高28眼，視力不變15眼，視力下降3眼；②前房形成：術后24 h內前房形成42眼，48 h內前房形成4眼，7眼術后1~5 d出現不同程度淺前房，查明原因，處理后，1周內均形成理想前房；③眼壓：術后10 d內全部術眼眼壓控制在7~14 mm Hg。追蹤隨訪觀察3~12個月，眼壓在8~21 mm Hg的39眼，占84.78%；眼壓>21.00 mm Hg的7眼，占15.22%，其中6眼局部加用降眼壓藥物可控制到正常，1眼二次手術后平穩；④術后并發癥：角膜反應：26眼。靜推50%葡萄糖注射液40 ml+維生素C注射液2.0 g，局部應用典必殊和貝復舒滴眼液，3~6 d后角膜透明。虹膜和睫狀體反應：15眼，其中2眼瞳孔膜樣物不全閉鎖。典必殊滴眼液點眼，局部1%阿托品眼膏和美多麗滴眼液充分散瞳，地塞米松磷酸鈉注射液球結膜下注射，3~7控制。前房出血：3眼術中出血，4眼術后第2天發現少量出血。保守治療，7 d內全部吸收。

3 討論

原發性閉角型青光眼是眼科常見病。高眼壓對視神經的損害和預后與眼壓水平及持續時間密切相關，當眼壓超過40.00 mm Hg時不僅造成視神經損傷，而且對眼組織也引起損傷，因此對于PACG急性發作的高眼壓患者應迅速局部和全身應用降眼壓藥物控制眼壓，如充分治療3~4 d仍不能有效控制眼壓，即應進行手術治療，以挽救和保護視功能。

持續高眼壓患者術前癥狀、體征明顯，術后前房和角膜反應重，雖使用皮質類固醇激素等藥物治療，但術區濾過通道易瘢痕化而導致濾過性手術失敗。為獲得手術成功，減少術中和術后并發癥，應注意以下幾點：①術前應盡力降低眼壓，予鎮靜及止血藥;②前房穿刺：第1次是在作結膜瓣之前，緩慢放少量房水；第2次是在小梁切除前，再放適量房水。優至：使眼球逐漸適應眼壓高低變化，不僅可以防止脈絡膜暴發性出血等嚴重并發癥，而且便于手術操作;③術中要充分止血，減少粘連和瘢痕形成;④抗代謝藥物的應用：如絲裂霉素C，可有效控制瘢痕形成，但要注意濃度及進行徹底沖洗;⑤調整縫線的應用：可拆除的調整縫線，不僅可以牢固縫合鞏膜瓣，控制房水早期過多外流，造成前房形成遲緩，而且術后可根據眼壓、前房、濾過泡情況隨時松解，自由控制。對于低眼壓或前房恢復慢的患者，可延長拆線時間^[3];⑥在手術將結束時，從原前房穿刺口注入BSS液，觀察球結膜瓣密閉情況，同時加深前房，提高眼壓(一般恢復到15~20 mm Hg)，以防術后眼壓過低，減少脈絡膜脫離和惡性青光眼的發生;⑦術后密切觀察：由于高眼壓狀態造成角膜、前房、虹膜反應較重，每日檢查，典必殊滴眼液點眼，托吡卡胺滴眼液活動瞳孔，必要時1%阿托品眼膏長效散瞳，及眼局部注射地塞米松磷酸鈉注射液+妥布霉素注射液等。

總之，對于持續高眼壓下的原發性閉角型青光眼，必須積極手術治療，術前盡力降低眼壓，術中應用抗代謝藥物和留置可調整縫線，術后密切觀察，及時處理，從而提高手術成功率。

參 考 文 獻

［1］ 劉家琦.實用眼科學.人民衛生出版社，2002：420.

［2］ 李春武，奚壽增.眼科顯微手術學.上海科學技術文獻出版社，1999：308.

［3］ 施玉英，張舒心.同仁眼科手術筆記.中國科學技術出版社，2004:59.