３０例腹部手術(shù)后功能性胃排空障礙臨床分析

宋興茂

【摘要】 目的 探討腹部手術(shù)后功能性胃排空障礙的診斷和治療方法。方法 對(duì)本院收治的30例腹部術(shù)后功能性胃排空障礙的患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 所有病例均痊愈出院。結(jié)論 腹部術(shù)后功能性胃排空障礙的病因是多因素引起的。臨床癥狀、體征、消化道造影及胃鏡檢查是診斷本病的重要方法。

【關(guān)鍵詞】胃潴留；排空障礙

功能性胃排空障礙(functional de-layed gastric emptying,FDGE)是腹部手術(shù)后較少見(jiàn)的并發(fā)癥,本院自2000-2008年共收治腹部術(shù)后FDGE 30例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男19例,女11例,年齡32~73(平均55)歲。胃癌根治術(shù)后15例,胃潰瘍胃大部切除術(shù)后6例,結(jié)腸癌根治術(shù)后5例,脾切除、門奇靜脈斷流術(shù)后4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組胃排空障礙多發(fā)于術(shù)后4~12 d，停止胃腸減壓進(jìn)食流質(zhì),或改為半流質(zhì)飲食后出現(xiàn)上腹飽脹不適、惡心、嘔吐大量胃內(nèi)容物,含有膽汗，帶有酸臭味。患者多伴有頑固性嗝逆,食欲不振,無(wú)明顯腹痛癥狀。查體上腹飽脹、輕度壓痛,有胃振水音,大部分腸鳴音減弱，腹部檢查無(wú)胃腸型包塊，胃腸減壓量為800~2500 ml/d。

1.3 治療方法 本組均采用非手術(shù)治療,病期為1.5~5周。恢復(fù)前的主要癥狀為嗝逆,患者出現(xiàn)嗝逆2~4 d后,再平穩(wěn)2~3 d,然后逐漸恢復(fù)進(jìn)食。①禁食、持續(xù)胃腸減壓,每天用8%的溫鹽水洗胃,抽空胃內(nèi)容物,以減輕胃黏膜及吻合口水腫,促進(jìn)胃張力恢復(fù);②靜脈輸液,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,補(bǔ)充足夠的熱量,適度應(yīng)用新鮮全血、白蛋白，補(bǔ)充微量元素及維生素,特別注意補(bǔ)充鉀;③對(duì)病情重、病程長(zhǎng)者,采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療或空腸置管;④藥物治療包括:胃復(fù)安、嗎丁啉、紅霉素等。加用中藥及針灸理療,也能起到加快胃動(dòng)力恢復(fù)的效果。

2 治療結(jié)果

本組30例患者均經(jīng)非手術(shù)治療,禁食,持續(xù)胃腸減壓,高滲鹽水洗胃,維持水,電解質(zhì)及酸堿平衡,補(bǔ)充微量元素,使用胃動(dòng)力藥物及中藥等方法治療,均痊愈出院。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 ①腹部外科手術(shù)后,胃腸交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),胃壁釋放去甲腎上腺素或其他抑制性物質(zhì)直接與胃腸平滑肌細(xì)胞膜上的α、β受體結(jié)合,阻止胃腸平滑肌中的副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿,從而抑制胃的肌電活動(dòng),延緩胃的排空。胃部的手術(shù)又使胃的完整性受到破壞,迷走神經(jīng)損傷,使殘胃處于無(wú)神經(jīng)支配的無(wú)張力狀態(tài),膽汁返流,吻合口炎癥水腫及胃腸激素失調(diào)；②手術(shù)方式對(duì)消化道功能也有影響,手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),胃壁挫傷較重及術(shù)后腹腔感染。手術(shù)切除范圍越廣,胃腸道重建越復(fù)雜；③患者對(duì)手術(shù)及預(yù)后的顧慮,精神處于極度緊張狀態(tài),造成胃無(wú)張力癥,出現(xiàn)胃腸排空障礙；④應(yīng)激狀態(tài)下,胰島素受體敏感性降低,胰島素相對(duì)不足,糖異生作用增強(qiáng),而血糖增高對(duì)胃腸動(dòng)力有明顯抑制作用?？傊?FDGE病因是多因素引起的,而非一種因素。

3.2 對(duì)于FDGE的診斷目前主要依據(jù)臨床表現(xiàn),胃造影及胃鏡檢查。最重要的鑒別診斷是機(jī)械性梗阻還是功能性排空障礙。在明確診斷FDGE的情況下,應(yīng)耐心堅(jiān)持積極的個(gè)體化的非手術(shù)綜合治療,應(yīng)盡量避免再手術(shù)治療。以免患者精神更加緊張,身體受到更大的損傷。在術(shù)前或已確診為FDGE后應(yīng)做好患者思想工作,消除其緊張心理,增強(qiáng)信心。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,特別是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠刺激胃腸激素分泌,促進(jìn)膽囊收縮胃腸蠕動(dòng),增加內(nèi)臟血流,減少代謝并發(fā)癥。因而胃、十二指腸手術(shù)中應(yīng)預(yù)防性放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。TPN能夠抑制消化液的分泌,在FDGE出現(xiàn)早期使用效果更好,對(duì)恢復(fù)胃壁功能、阻斷惡性循環(huán)有明顯的作用。胃復(fù)安是一種多巴胺受體拮抗劑,對(duì)食管和胃的平滑肌均有顯著促動(dòng)力作用。嗎丁啉和紅霉素分別通過(guò)阻斷多巴胺-2受體及激活胃動(dòng)素受體發(fā)揮促胃動(dòng)力作用。西沙比利為5-羥色胺受體激動(dòng)劑,可加快胃排空.禁飲食,胃腸減壓,糾正水電解質(zhì)紊亂;目的是減輕因食物胃液刺激所致的胃粘膜和吻合口水腫,促進(jìn)胃張力恢復(fù)。通過(guò)胃鏡注氣擴(kuò)張胃腔和空腸輸出袢,機(jī)械刺激胃腸道平滑肌,并使近端壓力局部增高激發(fā)有效的蠕動(dòng)形成。

3.3 診斷 對(duì)于術(shù)后FDGE的診斷主要是在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上,通過(guò)病史和臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行的。胃腸道動(dòng)力障礙是功能性異常,往往表現(xiàn)出的癥狀較輕,患者發(fā)生在術(shù)后肛門恢復(fù)排氣、開(kāi)始進(jìn)食的第一天或由流質(zhì)改為半流質(zhì)飲食后,出現(xiàn)嘔吐、腹脹、不能進(jìn)食,嘔吐后有舒適感,可伴有頑固性呃逆,胃腸減壓抽出大量胃液。查體無(wú)明顯的腹部壓痛和肌緊張,這樣的功能障礙要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。診斷排除流出道機(jī)械性梗阻,臨床常用的方法是作上消化道X線造影和胃鏡檢查,二項(xiàng)檢查可明確胃蠕動(dòng)減弱或無(wú)蠕動(dòng),但無(wú)流出道機(jī)械性梗阻。但避免過(guò)頻的胃鏡檢查,以免加重胃粘膜和吻合口水腫。X線檢查為口服或胃管內(nèi)注入30%泛影葡胺或稀鋇劑,然后動(dòng)態(tài)觀察胃蠕動(dòng)及排空情況。

總之,腹部手術(shù)后功能性胃排空障礙不僅僅發(fā)生在胃手術(shù)后,機(jī)制尚不明確。結(jié)合病史及消化道造影和胃鏡檢查即可正確診斷,在明確診斷FDGE的情況下應(yīng)堅(jiān)持積極地非手術(shù)治療,多數(shù)患者在3~5周內(nèi)非手術(shù)治療均可治愈,一般不宜再次手術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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