雙側(cè)去骨瓣治療外傷性彌漫性腦腫脹（附２６例報(bào)告）

蘭榮寶　仇　洪　張傳東　蒙海濱　劉　軍　蘭　展　羅　鑄

外傷性急性腦腫脹是顱腦損傷常見嚴(yán)重并發(fā)癥，是顱內(nèi)壓增高的常見原因之一，結(jié)合頭顱CT及文獻(xiàn)^[1]報(bào)道，腦干周圍池及第三腦室消失是嚴(yán)重彌漫性腦腫脹的診斷依據(jù)。病情發(fā)展迅猛，死亡率及致殘率高。本院自2004年1月至2008年8月共收治此類患者26例，現(xiàn)就其手術(shù)方法及治療體會(huì)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例，男18例，女8例，年齡6~52歲，平均42歲，額葉腦挫裂傷10例，顳葉腦挫裂傷6例，額顳葉腦挫裂傷2例，雙側(cè)額、顳葉腦挫裂傷3例，顱腦挫傷合并硬膜下血腫5例。受傷原因，車禍傷20例，墜落傷3例，摔傷2例，打擊傷1例。受傷就診時(shí)間：<3 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)Gcs評(píng)分低于8分。其中7分5例、6分8例、5分9例、4分3例、3分1例。CT表現(xiàn)：腦內(nèi)可見多發(fā)腦挫裂傷或合并硬膜下出血，兩側(cè)大腦半球腫脹，側(cè)腦室受壓變小或消失，側(cè)裂池、鞍上池、環(huán)池、四疊體池及第四腦室均消失，中線無移位或輕移位。

1.3 手術(shù)治療方法 兩側(cè)均按標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱方法進(jìn)行。

1.3.1 先于腦挫裂傷、腦水腫或合并硬膜下血腫一側(cè)行去骨瓣術(shù)，設(shè)計(jì)骨窗大小約12 cm×14 cm，骨瓣成形頂部應(yīng)旁開中線2~3 cm，前骨至額極，后骨達(dá)乳突前方，上至頂結(jié)節(jié)及矢狀竇，下至顴弓水平，蝶骨嵴顯露蝶骨平臺(tái)及顳窩，暫不考慮切開硬膜，如硬膜下積血，可于硬膜上戳孔引流。因此時(shí)腦壓較多，若打開硬膜可造成腦膨出。

1.3.2 同樣方法于對(duì)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱 原切口創(chuàng)面予無菌包布包好旋轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)，重新消毒后同樣方法開顱去骨瓣。去骨瓣后發(fā)現(xiàn)硬膜張力較單側(cè)去骨瓣張力稍下降。此時(shí)可打開硬膜，充分暴露額極、顳尖部分，如合并腦挫傷壞死組織及血腫一并清除，徹底止血后硬膜與顳肌筋膜呈減張縫合，逐層縫合并關(guān)顱。

1.3.3 原切口創(chuàng)面因?qū)?cè)進(jìn)一步減張后張力下降，處理對(duì)側(cè)后轉(zhuǎn)回，弧形切開硬膜，同樣方法處理挫傷部位壞死腦組織，腦內(nèi)血腫及硬膜下積血。術(shù)后觀察腦搏動(dòng)情況，搏動(dòng)良好16例，搏動(dòng)稍差7例，搏動(dòng)差2例，搏動(dòng)差患者，其中1例手術(shù)中試行抬舉顳尖使腦疝復(fù)位，術(shù)后效果均不理想。

1.3.4 結(jié)果 根據(jù)GOS療效評(píng)分，一級(jí)(死亡)10例，二級(jí)(植物生存)6例，三、四級(jí)(中、重殘)10例，五級(jí)(恢復(fù)良好)2例，均為兒童。

2 討論

外傷性彌漫性腦腫脹患者的致殘率、死亡率較高，其中難以控制的顱內(nèi)高壓是造成該病患者死亡的最主要原因，^[2]又是影響患者預(yù)后的重要因素。^[3]而文獻(xiàn)^[1，4，5]報(bào)道的外傷性彌漫性腦腫脹大都是合并有嚴(yán)重原發(fā)性腦損傷，其死亡率可達(dá)87.2%。有筆者^[6]認(rèn)為腦干周圍池消失是腦干受壓迫及發(fā)生腦脊液障礙的征象。本組患者頭顱CT影像均提示腦干周圍池及第三腦室消失。入院時(shí)一般情況較差，Gcs評(píng)分均低于8分。于是均采用去骨瓣開顱術(shù)，而降低顱內(nèi)壓最有效的方法是開顱減壓術(shù)。結(jié)合本組病例，筆者體會(huì)到雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)能減緩?fù)鈧詮浡阅X腫脹導(dǎo)致的急性顱內(nèi)壓增高，增加有效顱內(nèi)的 緩沖容積，達(dá)到手術(shù)目的。

2.1 單側(cè)去骨瓣后硬膜不切開，可避免先打開一側(cè)硬膜后造成一側(cè)腦膨出，中線偏移導(dǎo)致腦疝及腦干受壓加重腦干損害。而去骨瓣后可代償部分顱內(nèi)壓，如硬膜下積血可著孔引流，這可緩解顱內(nèi)壓，因硬膜存在同樣避免腦急性膨出可能。

2.2 對(duì)側(cè)去骨瓣后，因?qū)?cè)相應(yīng)處理可緩解一定壓力，此時(shí)在強(qiáng)脫水及激素沖擊治療后壓力下降，可打開硬膜，不至于造成急性腦膨出所造成的腦損害，同時(shí)可清除合并原發(fā)性腦損傷的壞死腦組織及顱內(nèi)血腫。處理另一側(cè)后轉(zhuǎn)而處理對(duì)側(cè)。同樣方法清除壞死腦組織及血腫。

2.3 雙側(cè)去骨瓣減壓后觀察腦搏動(dòng)情況，腦搏動(dòng)良好術(shù)后生存率均高，例術(shù)中觀察腦搏動(dòng)弱患者，術(shù)后第二天死亡。所以，筆者認(rèn)為去除骨瓣后觀察腦搏動(dòng)判斷預(yù)后是個(gè)可行方法之一。

2.4 雙側(cè)去骨瓣后腦膜及肌筋膜減張縫合可緩解外傷性彌漫性腦腫脹后腦中心部位腦干周圍池的壓迫，同時(shí)可進(jìn)一步減緩顱內(nèi)壓增高后腦干受壓。本組術(shù)后16例復(fù)查頭顱CT均可顯示腦干周圍池及第三腦室、側(cè)腦室不同程度復(fù)張。

對(duì)于急性外傷性彌漫性腦腫脹患者，雙側(cè)去骨瓣減壓后使腦組織向雙側(cè)減壓窗膨出，使腫脹的腦組織充分減壓，充分代償了顱腔內(nèi)容積，解除了外傷性彌漫性腦腫脹急性顱內(nèi)壓增高對(duì)腦功能區(qū)及腦干的壓迫，以及對(duì)環(huán)池的擠迫，有效的保護(hù)腦組織，疏通腦脊液循環(huán)通路。因此筆者認(rèn)為雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)可明顯提高外傷性彌漫性腦腫脹患者的治療效果。本組患者死亡率為39.6%，較報(bào)道的明顯下降，可提高患者生存率，生存率達(dá)60.4%，值得臨床工作中推廣。但本組患者經(jīng)治療后仍有較高死亡率和致殘率，說明手術(shù)只是工作中一個(gè)環(huán)節(jié)，尚不能完全恢復(fù)急性顱內(nèi)壓增高致腦疝晚期及原發(fā)性腦損傷壞死的腦組織功能。

手術(shù)后離不開一些綜合的治療，還應(yīng)注意有效腦脫水及改善腦血循環(huán)來促進(jìn)腦組織康復(fù)。因此如何使嚴(yán)重急性彌漫性腦腫脹患者長(zhǎng)期預(yù)后改善，生存質(zhì)量提高仍是神經(jīng)外科工作者以后需要解決的重要課題。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 楊予丹，李建華，王殿洪．50例外傷后彌漫性腦腫脹的處理和分析．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2003，5(8)：597.

［2］ 江基堯，朱誠(chéng)．現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)．上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1995:259-264.

［3］ 江基堯，朱誠(chéng)．顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南．上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2002:34-35.

［4］ 許百男，段國(guó)升，張紀(jì)，等．外傷性腦腫脹的臨床研究．中華創(chuàng)傷雜志，1994，10(6):256-258.

［5］ Lobato RD．Posttraum atic cerebral hem isphere swelling．J Neurosury，1998，68(3)：417.

［6］ 鄧峰，陳琨，吳全理．重型顱腦損傷患者腦干周圍池形態(tài)與預(yù)后．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，20(4)：584-585.