甲狀腺切除術中喉返神經的處理

張錦凌　李明軍

喉返神經損傷是甲狀腺手術常見的嚴重并發癥。手術中一旦發生喉返神經損傷,常難以補救,給患者造成終身痛苦。本院2004-2008年行甲狀腺手術412例,術中未顯露喉返神經204例，顯露喉返神經208例，術后發現，顯露組僅1例發生喉返神經損傷。未顯露喉返神經組有4例發生喉返神經損傷。因此，筆者認為顯露喉返神經在甲狀腺手術中能顯著降低喉返神經損傷率，值得推廣。

1 臨床資料

本院2004-2008年行甲狀腺手術412例,顯露組甲狀腺手術患者108例,男102例,女310例,平均31.8歲，未解剖顯露喉返神經204例。男53例,女151例。平均32.3歲。甲狀腺腺瘤134例,結節性甲狀腺腫243例,原發性甲狀腺功能亢進17例,甲狀腺癌16例,喬本氏病2例。

2 結果

顯露組喉返神經損傷1例,不顯露組損傷5例。兩組比較差別有高度顯著性意義,說明甲狀腺手術中顯露喉返神經能顯著降低喉返神經損傷率。

3 討論

甲狀腺切除術是普外科的較常見手術之一。由于甲狀腺解剖結構復雜,手術有一定難度,但只要熟悉其解剖結構特點,掌握手術技巧要領,做好關鍵部位操作,有些并發癥是可以進一步減少甚至完全避免的。其中喉返神經損傷又是并發癥中較嚴重的一種，現討論如下：從解剖學關系上看，由于左側喉返神經自迷走神經發出的位置較低,繞過主動脈溝后緊靠氣管旁溝垂直上升,位置較深,多位于甲狀腺下動脈的后方,變異較少,故不易損傷;而右側喉返神經自迷走神經發出的位置較高,繞過鎖骨上動脈斜向上行至氣管旁,位置淺在,多位于甲狀腺下動脈的前方,變異多,故右側損傷多于左側。本組有5例發生于右側,1例發生于左側正是由于其解剖結構特點決定的。因為喉返神經損傷常位于甲狀軟骨下角和神經跨過甲狀腺下動脈之間的部位,特別是在其行徑的上1/3處,即甲狀軟骨下角咽下縮肌下方的喉返神經入喉平面附近,甲狀腺上極內側是借韌帶固定于氣管的前外側壁上,腺體十分靠近神經,有時神經干會貼附于甲狀腺包膜上,術中常常由于止血不當或結扎不妥,導致誤傷神經。

避免喉返神經損傷須注意血管的處理、腺體分離與切除、殘留腺體縫合等,任何一個環節出問題,均可導致嚴重的后果。成功的關鍵在于正確處理甲狀腺周圍血管完整解剖切除腺葉。由于喉返神經向上行進過程中,在甲狀腺下動脈分叉處后方或前方橫過,喉上神經常與甲狀腺上動脈伴行,大束結扎切斷甲狀腺上動脈主干容易損傷喉上神經外支,故處理血管解剖腺體不當即可引起神經損傷。在術中應先處理下極血管,其次中靜脈、上極血管。處理血管的方法應沿甲狀腺內外層包膜間隙,緊貼固有膜,將腺體表面血管分支逐一分離、切斷和結扎。離斷血管后,用鼠齒鉗輕輕鉗拉組織由外向內沿腺體縱軸緊貼包膜分離腺體,整個分離過程是在甲狀腺內外層膜間進行,采用“超薄分離”原則。切開前,先用血管鉗分離,其厚度應以能見到血管鉗為宜,保持包膜完整是預防損傷的關鍵。分離腺體上極背側至甲狀軟骨下角處時要特別小心,如動作粗糙,傷及腺體出血,鉗夾止血很容易傷及神經。另外分離至腺體中部背側時要注意,這個部位有多條來自食管、氣管的血管分支,內外包膜間隙狹窄,如為結節性甲狀腺腫時,結節不規則生長,神經可卷入甲狀腺組織內,分離要特別小心謹慎,保證每一步驟肯定切開的是筋膜,分離出每一支血管分支,離斷結扎。整個腺體背側分離后,僅有側韌帶和氣管相連,此處連接致密,用電刀在韌帶和氣管間準確分離。為減少甲狀腺手術中喉返神經損傷率,應注意以下措施:行單純甲狀腺腺瘤切除時要保留甲狀腺后包膜的完整性,不要游離或翻轉過多;甲狀腺次全切除時,甲狀腺腺葉內側和上極切除平面不要過于靠后,應使內側和上極的切緣與喉氣管交界處和氣管前緣有一定距離?？p合甲狀腺殘體時,尤其是上級,最好縫合內側包膜,而不宜將外側包膜直接縫扎或縫扎過緊而牽拉或壓迫喉返神經。若術中結扎或縫扎后出現聲音嘶啞,最好顯露喉返神經,再行結扎或縫扎;如行腺葉全切除,在遇到瘤體較大或二次手術及甲狀腺癌時,應解剖顯露喉返神經,術中注意以甲狀腺動脈為標志或以甲狀腺軟骨下角為標志,并注意喉返神經的變異,但環甲處喉返神經入喉點較固定;在控制出血時,特別是在喉返神經入喉平面和甲腺下動脈周圍常伴細小動脈,若此處出血時,先壓迫止血,在顯露喉返神經后再用蚊式鉗小心鉗夾出血點并結扎止血;一旦發生喉返神經損傷,就盡量解剖顯露喉返神經全程,行喉返神經端端吻合術。

此外，尤其應特殊注意以下兩點：一是甲狀腺次全切除術的喉返神經保護。行次全切除術時保護喉返神經可采取保護解剖區域的方法,離斷血管時充分游離腺體需保留側背面。必須在甲狀腺固有膜內進行甲狀腺切除,首先在預定切除的部位鉗夾甲狀腺固有膜,然后在包膜內楔形切除腺體,注意保留被側面腺體,對腺體斷面出血,用左手食指包膜外壓迫即可,不必用鉗夾,然后直接縫合,在直視下縫針緊貼斷面基底縫合,這樣既不留死腔,也不會縫合過深。殘留腺體較少,可縱行縫合。二是對于反復發作多次的甲狀腺手術,由于解剖結構變異、組織間隙消失,包膜外甲狀腺切除風險更大，此時應全程顯露喉返神經。解剖暴露神經部位有Simon氏三角區和環甲區,術中視粘連情況而定。如上極粘連較重,從Simon氏三角區開始解剖,先找到甲狀腺下動脈,用一絲線繞過動脈牽拉,沿動脈向內側尋找,用血管鉗鈍行分離周圍脂肪組織和纖維組織。分離時沿神經縱軸方向,一旦找到后,沿神經干逐步向上全程顯露并予以保護;如下極粘連較重,可在環甲區尋找,首先摸到甲狀軟骨下角,在其正下方0.5 cm處即是喉返神經入喉的部位,在甲狀軟骨外下角下方1 cm附近,用血管鉗鈍性分離該處的脂肪組織和韌帶纖維,容易找到神經,該處喉返神常常緊貼喉的外側壁,有時較纖細,應注意識別,暴露神經前必須先將腺體后外側游離,充分顯露氣管食管溝。

總之,為減少甲狀腺手術中喉返神經損傷率,首先術者應熟練掌握經部相關解剖知識，經驗豐富,動作熟練,其次術中宜解剖顯露喉返神經。

參 考 文 獻

［1］ 孔凡民，王春聲，李航宇，等.甲狀腺良性病變術中損傷喉返神經的原因及預防(附2266例分析).中國實用外科雜志，2006，26(3)：209-210.