重型顱腦損傷１３８例死亡原因分析

付　濤　張曉陽　原　旭

【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷患者死亡原因和搶救治療。方法 總結本院633例重型顱腦損傷的治療經驗,并對138例死亡原因進行分析探討。結果 本組死亡138例,死亡率21.8%。主要死亡原因:嚴重腦挫裂傷、急性腦腫脹、腦干損傷、顱內血腫、腦疝,嚴重的復合傷、合并癥、并發癥。結論 早期診斷、早期采取手術或非手術綜合治療,積極治療復合傷及合并癥,防治并發癥是提高治愈率,降低死亡率的關鍵。

【關鍵詞】重型顱腦損傷；死亡原因

本科2001年1月至2008年8月共收重型顱腦損傷633例,死亡138例,占重型顱腦損傷的21.8%,現分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男92例,女46例,年齡6歲~79歲,平均36歲。致傷原因:車禍86例(62.4%),墜落傷29例(21%),摔傷18例(13%),鈍擊傷及切割傷5例(3.6%)。傷后至入院時間1 h~15 d:3 h內78例,4~24 h 41例,超過24 h 19例。

1.2 主要臨床表現 傷后持續昏迷129例(93.5%),僅有繼發昏迷4例,有中間清醒期者5例,嘔吐81例,口鼻外耳道出血74例。GCS評分3~5分74例,6分~8分64例,單側瞳孔散大69例,雙側瞳孔散大23例。

1.3 損傷類型及治療方式 腦挫裂傷并顱內血腫72例(52.2%),單純腦挫裂傷32例(23.1%),彌慢性軸突損傷21例(15.3%其中包括原發性腦干損傷4例),急性腦腫脹9例(6.5%)，單純顱內血腫4例(2.9%)。開顱手術89例，骨折13例,剖腹手術2例,胸部手術例4,非手術治療49例。

1.4 合并傷及并發癥 合并四肢骨折19例,胸部損傷11例,腹部損傷5例。并發肺部感染56例,消化道出血71例。

1.5 死亡時間及原因 入院后1 d內死亡46例,1~3 d 44例,4~7 d 33例,超過7 d 15例,最短30 min,最長126 d。腦損傷過重致中樞性呼吸循環衰竭死亡129例,嚴重合并傷伴休克死亡5例,嚴重肺部感染死亡2例,長期消耗衰竭死亡1例。有10例為搶救不及時或措施不恰當所致。

2 討論

急性重型顱腦損傷是神經外科的常見創傷,近年來盡管診斷和治療水平有了明顯提高,但死亡率仍然很高,國內外資料顯示約為26%~50%^[1,2]。本組死亡138例,占重型顱腦損傷的21.8%,低于文獻報道，和CT普及、近年來顱腦損傷的規范化治療有關。

2.1 重型顱腦損傷死亡與致傷原因的關系 本組死亡病例中車禍傷86例占(62.4%),表明車禍是顱腦損傷主要原因,車禍多發于青壯年(21~40歲死亡64例,占70.1%)，近年來和電動車有關的車禍傷有增多的趨勢。希望引起重視。

2.2 重型顱腦損傷死亡與顱腦損傷類型和程度的關系 顱腦損傷過重早期致死的病因主要為原發性或繼發性腦干損傷^[3]。嚴重腦挫裂傷或顱內血腫、繼發性腦水腫、腦腫脹,使顱內壓急劇升高、腦組織移位、腦疝形成而導致死亡^[4]。臨床上單純的原發性腦干損傷較少見,但死亡率高達50%~70%^[5]，本組僅7例，4例死亡。多為損傷延髓導致呼吸循環功能紊亂所致。一般多伴有嚴重的腦挫裂傷,彌漫性軸索損傷。彌慢性軸突損傷是導致顱腦損傷患者死亡、植物生存或嚴重功能障礙的最主要原因^[5]。本組彌慢性軸突損傷41例，死亡21例，死亡率51.2%。急性腦腫脹17例，死亡9例，死亡率52.9%。而單純顱內血腫67例，僅死亡4例，死亡率僅6%，因為傷后腦疝時間長(大于6 h)，繼發性腦干損傷所致。可以看出重型顱腦損傷中彌慢性軸突損傷、原發性腦干損傷、急性腦腫脹死亡率較高，9例急性腦腫脹死亡患者，6例雖雙側標準大骨瓣減壓，但仍未能挽救患者，值得商討。

2.3 重型顱腦損傷死亡與合并傷的關系 車禍傷往往導致嚴重合并傷,特別是四肢骨折和胸部損傷，引起休克和低氧血癥，加重腦缺血缺氧，加重腦水腫。也是重型顱腦損傷死亡原因之一。本組嚴重合并傷伴休克死亡5例，其中胸部損傷2例，四肢多發骨折3例。

2.4 重型顱腦損傷死亡與并發癥的關系 嚴重并發癥是中晚期重型顱腦損傷患者主要死亡原因。如嚴重肺部感染(本組2例)、反復消化道出血以及長期消耗衰竭(本組1例)。少見的高滲性非酮癥性糖尿病和腦性鹽耗損綜合癥等并發癥而危及患者生命，本組發生6例均發生于彌慢性軸突損傷和急性腦腫脹。

2.5 重型顱腦損傷死亡與及時診斷,積極搶救的關系 嚴重的原發性腦損傷常導致顱腦損傷患者早期死亡,因為現有的醫療水平尚不能改變原發性腦損傷,常常使我們對此類患者束手無策^[6]。因此，及時診斷,積極合適搶救措施，減少繼發性腦損害，是降低重型顱腦損傷死亡的關鍵。本組9例(其他醫院轉入)因早期搶救不及時或措施不恰當，入本院時已腦疝大于12 h，繼發性腦干損傷，呼吸循環功能衰竭，3 d內死亡，1例發現太晚(估計傷后10 h入院)，入院時血壓低、呼吸不規則、雙側瞳孔散大無反射，CT示硬膜外巨大血腫，雖經標準大骨瓣減壓、小腦幕切開術,使腦干充分減壓，始終未清醒，存活126 d，死于多器官功能衰竭。

2.4 重型顱腦損傷死亡與年齡關系 老年人組織再生能力差，受損組織恢復困難，器官功能退化，造成心、肺、腎功能衰退，腦損傷時機體抵抗力差，且易誤吸,因此肺部感染發生早,持續時間長,多有反復感染難以控制，死亡率高。本組2例肺部感染死亡患者年齡分別為76歲、83歲。

參 考 文 獻

［1］ 陶家驊.(綜述)預測嚴重顱腦損傷轉歸的諸因素,國外醫學神經病學神經外科學分冊,1986,13:293.

［2］ Long fitt TW.Gennaelli T A.Can the outcome from head injury by improved J Neurosurg,1982,56:19.

［3］ 王忠誠 王忠誠神經外科學.湖北科技出版社,2005:462-463.

［4］ 付登扎,付國平,等.重型顱腦損傷66 例死亡原因分析.昆明醫學院學報,2002,21(1):83.

［5］ 趙繼宗 神經外科學.人民衛生出版社,2007：345-347.

［6］ 易聲禹.重型顱腦損傷救治幾個關鍵問題的處理.中華神經外科雜志,1999,15(1):3.