胃大部切除術(shù)后胃癱的診治

唐成欣　郭世洲

【摘要】 目的 探討胃大部切除術(shù)后手術(shù)后發(fā)生胃癱的原因、診斷及治療措施。方法 回顧分析近5年來(lái)胃大部切除術(shù)后手術(shù)后發(fā)生胃癱的14例患者的臨床資料。結(jié)果 臨床表現(xiàn)、胃鏡檢查及胃腸造影是診斷本病的主要手段。胃癱多出現(xiàn)在胃大部切除術(shù)后的3~12 d，經(jīng)綜合保守治療后，胃腸動(dòng)力可在術(shù)后2~8周內(nèi)恢復(fù)正常。結(jié)論 綜合保守治療是治療胃癱的有效方法，應(yīng)避免再次手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】胃大部切除術(shù)；胃癱

胃癱又稱功能性胃排空障礙(functional delayed gastric emptying，F(xiàn)DGE)，是指在手術(shù)后出現(xiàn)的一種以胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要特征的功能性疾病，其特征為胃排空遲緩。本病多發(fā)生于上腹部手術(shù)后。現(xiàn)回顧分析我科近5年胃大部切除術(shù)后手術(shù)后發(fā)生胃癱的14例臨床資料，探討其發(fā)生原因及診治措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男9例，女5例；年齡 24~78歲，平均 48歲。原發(fā)疾病為胃十二指腸潰瘍6例，胃癌8例。均行胃大部切除術(shù)。胃腸重建方式 Billroth I式9例，Billroth lI式 5例。6例均在術(shù)后 3~16 d已排氣、排便后停止胃腸減壓，拔除胃管恢復(fù)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食后，出現(xiàn)上腹飽脹，嘔吐大量胃內(nèi)容物伴膽汁，吐后腹脹減輕，但數(shù)小時(shí)后再次發(fā)作。其中腹脹、嘔吐14例，腹部隱痛4例，上腹部壓痛 5例，腸鳴音減弱4例，胃部振水聲陽(yáng)性11例。胃腸造影(口服泛影葡胺12例)提示殘胃擴(kuò)張，胃蠕動(dòng)減弱或消失，造影劑排空延遲，且有滯留現(xiàn)象，無(wú)吻合口狹窄。胃鏡檢查(7例)提示殘胃擴(kuò)張，無(wú)收縮及蠕動(dòng)，黏膜及吻合口水腫，胃鏡頭可順利通過(guò)吻合口及輸出袢腸段。胃引流量>800 ml/d，無(wú)明顯水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

2 結(jié)果

首先消除患者心理因素，具體方法：①禁食水，持續(xù)胃腸減壓，用3%溫鹽水洗胃，每日2次；②給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，補(bǔ)充足夠的熱量、白蛋白、維生素及微量元素，糾正負(fù)氮平衡；③胃復(fù)安10 mg，2次/d肌內(nèi)注射，胃腸動(dòng)力藥物多潘立酮 20 mg或西沙必利 10 mg經(jīng)胃管注入，3次/d；④紅霉素0.3 g，2次/d；⑤中藥及針灸治療。14例患者均經(jīng)保守治療后2~8 周恢復(fù)胃動(dòng)力，其中6例采取經(jīng)胃鏡放入 空腸營(yíng)養(yǎng)管行EN，均未再次手術(shù)。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 目前對(duì)術(shù)后胃癱的機(jī)制尚不清楚，預(yù)防和及時(shí)診治術(shù)后胃癱有重要臨床意義^[1]。其發(fā)病機(jī)理有多種解釋。一、由于手術(shù)后改變了正常神經(jīng)激素和肌源性因素對(duì)胃排空的調(diào)控，導(dǎo)致胃動(dòng)力紊亂，由于胃腸交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，胃壁釋放去甲腎上腺素或其他抑制性物質(zhì)直接與胃腸平滑肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合。阻止胃腸平滑肌中的副變感神經(jīng)釋放乙酰膽堿，從而抑制胃的肌電活動(dòng)，延緩胃的排空^[2]。二、Cajal細(xì)胞作為起搏細(xì)胞和神經(jīng)肌肉遞質(zhì)產(chǎn)生的細(xì)胞，起著調(diào)控胃腸道動(dòng)力的作用 。Cajal細(xì)胞位于胃大彎中上1/3交界處，分布于胃環(huán)行肌和縱行肌的表面，胃腸的慢波電位是由Cajal細(xì)胞產(chǎn)生的，同時(shí)神經(jīng)沖動(dòng)和化學(xué)傳遞也有Cajal細(xì)胞的參與。在胃大部切除手術(shù)后的患者中發(fā)現(xiàn)胃的Cajal細(xì)胞數(shù)量減少、結(jié)構(gòu)萎縮和信號(hào)傳導(dǎo)能力下降，造成胃電節(jié)律的紊亂，對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生不利影響^[3]。三、其他因素：當(dāng)手術(shù)切胃竇或部分十二指腸后可能導(dǎo)致內(nèi)分泌激素的變化(如胃泌素、胰泌素、生長(zhǎng)抑素、神經(jīng)降壓素、降鈣素、膽囊收縮素(CCK)等)，機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)難以適應(yīng)而產(chǎn)生胃腸動(dòng)力紊亂；腎素-醛固酮系統(tǒng)的活性增高和兒茶酚胺增多，均會(huì)影響胃腸動(dòng)力^[4]；精神因素；吻合技術(shù)、術(shù)后腹腔感染、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、貧血、低蛋白血癥等。

3.2 診斷 腹部手術(shù)后胃癱是指各種腹部手術(shù)后非機(jī)械性梗阻因素引起的胃功能性排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征。胃癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)除有上腹部不適、惡心、嘔吐等癥狀外，Natan^[5]提出：胃腸減壓引流量大于600~800 ml/d；1項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無(wú)流出道機(jī)械性梗阻；胃腸蠕動(dòng)減弱或消失；排除糖尿病、結(jié)締組織疾病等引起的胃癱 ；未應(yīng)用影響胃腸平滑肌收縮的藥物以及無(wú)明顯的水電解質(zhì)和酸堿失衡。

3.3 治療 目前認(rèn)為術(shù)后胃癱的發(fā)生是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，故僅僅采用一種方法的治療效果必然有限，應(yīng)以非手術(shù)治療為主的綜合治療。①耐心向患者及家屬解釋，消除其緊張情緒，并增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心；②嚴(yán)格禁食水、持續(xù)胃腸減壓，用3%高滲鹽水洗胃可消除殘胃及吻合口水腫，有利于胃排空，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，采用TPN或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，EN更接近正常人生理性營(yíng)養(yǎng)方式，促進(jìn)激素分泌，保護(hù)腸粘膜屏障功能完整，防止腸道細(xì)菌移位和MODS；③促胃動(dòng)力藥物的應(yīng)用：多巴胺受體阻斷劑(甲氧氯普胺和多潘立酮)、呱啶苯酰胺衍生物(西沙比利)，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(紅霉素及其衍生物)能發(fā)揮胃動(dòng)素樣作用，促進(jìn)胃排空，恢復(fù)胃動(dòng)力。④經(jīng)導(dǎo)管胃內(nèi)安裝起搏器，通過(guò)電刺激促進(jìn)胃蠕動(dòng)，已取得較好的效果;⑤采用針灸足三里，大承氣湯、小承氣湯、四君子湯等中藥灌注，耳穴耳針等均有療效。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Obradovic VB，Artiko V，Stefanovic BM，et al．Simultaneous dynamic study of gastric emptying and changes of serum levels of guthormones in patients after peptic ulcer surgery．Nucl Med Rev Cent East Eur，2006，9(1)：51-55.

［2］ 王國(guó)范，張百江，楊文鋒，等．保留迷走神經(jīng)的食管賁門癌切除胃底重建術(shù)后胃功能研究．中華胃腸外科雜志，2006，9(1)：41-45.

［3］ Jameson F，Ivan D，Zhi yue L，et al．Absence of the interstitial cells of Cajal in patients with clinical findings．J Gastroenterol Surg，2005，9(3)：102-108.

［4］ Mutlu GM，Mutlu EA，F(xiàn)actor P．GI complications in patients receiving mechanical ventilation．Chest，200l，119(6)：1222-1241.

［5］ Bar-Natan M，Larrson GM，Stephens G，et al．Delayed gastric emptying after gastric surgery．Am J Surg，1996，172(1)：24-26.