早期康復治療對腦出血功能恢復的影響

張芳權

【摘要】 目的 觀察早期康復治療對腦出血運動功能和日常生活活動能力(ADL)的影響。方法 146例腦出血患者分為康復治療組及常規治療組,除常規治療外,康復治療組早期同時給予早期康復治療。結果 經1個月的治療,對患者肢體運動功能、日常生活活動能力進行評估,康復治療組優于常規治療組(P<0.05)。結論 早期康復治療對，腦出血整體功能恢復有重要意義。

【關鍵詞】腦出血;早期康復治療;運動功能;生活能力

腦出血是神經科常見一種急危重癥,雖然隨著醫療水平的提高,其死亡率逐漸下降,但大多數存活者存在不同程度的功能障礙,給患者身心健康造成很大影響,同時也給社會及家屬帶來沉重負擔。大量的臨床實踐證明,早期、科學、合理地康復訓練和護理的介入能提高中樞神經的可塑性,較好地挖掘損傷的修復潛力,促使末梢突觸再生^[1]。選擇在我科于2003年1月至2008年6月接受治療的146例出血患者,早期進行康復訓練指導,取得了滿意的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經顱腦CT或MRI檢查證實腦出血患者146例,發病即有肢體功能障礙,隨機分成兩組。146例隨機分為兩組,康復組76例,其中男46例,女30例,平均年齡（55.6±10.3）歲,出血量為（17.5±13.2）ml,出血部位基底節區58例,丘腦10例,腦葉8例左側偏癱20例,右側偏癱30例;上肢肌力≤II級51例,≥III級25例;下肢肌力≤II級52例,≥III級24例;對照組76例,其中男43例,女33例,平均年齡（54.1±10.1）歲,出血量為（17.4±12.9）ml,出血部位基底節區61例,丘腦8例,腦葉9例，上肢肌力≤II級49例,≥III級28例;下肢肌力≤II級50例,≥III級26例。兩組統計學分析,年齡、性別、出血量及部位無顯著差異,具有可比性。除外合并嚴重心肺功能不全及糖尿病患者。

1.2 治療方法 常規治療組:按神經內科常規,采用降壓、脫水防治顱高壓、利尿、止血、營養腦細胞等治療，2周病情穩定、腦水腫消失后開始作肢體功能鍛煉?？祻徒M患者在生命體征相對平穩、未合并感染、壓瘡、水電解質紊亂等嚴重并發癥,且病情不再進展24~48 h,開始康復治療。具體方法如下:

1.2.1 心理康復 因患者突然癱瘓喪失生活自理能力,有不同程度的悲觀、恐懼、急躁、焦慮、角色行為強化等狀況,給患者提供疾病治療及預防知識,指導患者克服焦躁、悲觀情緒,適應角色轉變,樹立患者戰勝疾病、戰勝自我的信心。

1.2.2 被動運動 發病后2~7 d只做被動運動。臥氣墊床,2~3 h翻身一次,平臥時頭部抬高15°~30°,翻身時保持頭部平穩。宜側臥或半側臥,體位變換十分重要,不僅對保持關節活動度、保持良好肢位、防止關節攣縮有利,且對防止壓瘡、改善循環、預防呼吸道及泌尿道感染等不可缺少^[2]。按摩及被動運動,按摩2次/d,20 min/次,促進肌力的恢復，由大到小、由近及遠被動活動各關節、肌肉,4~5次/d,每次15 min,活動幅度由小漸大,以患者不感到疼痛為宜,肢體訓練時間以外使癱瘓肢體良好肢位擺放，為防止肢體痙攣模式的出現,臥床期患肢應取拮抗位放置,即上肢諸關節全位伸展,下肢諸關節全位屈曲^[2]。

1.2.3 主動訓練 第二周開始床上適當主動運動,包括翻身、肢體平移、抬高及患肢抓握運動。第三周可床上坐起,進行肢體運動。有利于減輕肩、髖、軀干及肢體的肌肉痙攣,為進入恢復期的功能康復訓練做準備。第四周予站立訓練及站位平衡訓練、室內行走,以健側肢體帶動患側肢體運動,包括起坐訓練、站立訓練,每天練習多次,病情穩定后用自制外用藥酒按摩患肢各關節、肌肉3~4次,20~30 min/次,肌力較差者予使用減重步態儀。并進行砂板磨運動、滾筒運動、木釘盤擺放練習及套環、拼圖、擺積木等文體娛樂方面的訓練。

1.2.4 行走訓練 包括上下樓梯、戶外活動,2次/d,30~60 min/次。進行以上訓練時,適時給予誘導和鼓勵,提高患者和家屬的主動性,同時教會家屬。

1.2.5 日常生活活動能力訓練 根據ADL的不同采用不同的自我護理,一般采用“替代護理”的方法來照料患者,即患者在被動狀態下,接受護理人員的喂飯,沖洗,更衣,移動等生活護理,而自我護理是通過耐心引導,鼓勵,幫助和訓練患者,使患者主動參與ADL的訓練,達到部分或全部的自理。

1.2.6 語言功能的訓練 患者清醒后的早期應以口腔訓練為主,練習發聲和咽腭閉合訓練。待患者適應后,以咽部訓練為主,進行咽部冷剌激,吸吮與喉上抬訓練,閉鎖聲門練習和聲門上吞咽^[2]。對失語或語言不利的患者,每天上、下午要有一定的時間進行語言訓練,逐步恢復語言功能。運動性失語:字-詞-短句;感覺性失語:用手勢、表情來表達用意;命名性失語:用物品反復教患者說出其名稱。另外可讓患者跟著預先錄制好的標準語進行逐字逐句的語言再訓練,但要注意防止患者過度疲勞。

1.3 療效評定標準 兩組患者由同一醫師在入院時及一月后進行評定及功能評定。神經功能評定量表采用:①臨床神經功能缺損程度用1995 年全國第四屆腦血管疾病學術會議提出的標準^[2];②肢體運動功能采用簡式Fugl-Meyer運動功能評定(FMA);③日常生活能力ADL 采用Bathel 指數評定(Barthelindex,BI)評定^[3]。

2 結果

2.1 治療前兩組一般資料比較 治療前康復組與對照組在年齡、性別及神經功能缺損,FMA和ADL評分上均無顯著差異(P>0.05)。

2.2 治療后兩組各評分指標比較:治療后1 月兩組的神經功能缺損,FMA及BI 評分與治療前比較,差異有顯著的改變(P<0.05),康復組各指標的改善明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

3 討論

資料表明早期正確的康復訓練對腦出血再發或進行性加重的比例并未增加,且可促進側支循環式神經軸突突觸聯系的建立,促進對側大腦半球的功能代償及功能重組,同時促進肢體功能恢復,防止肌肉萎縮,關節僵直,為以后肢體功能恢復打下良好的基礎^[4，5]。本組早期康復訓練患者無一例病情加重也印證這一說法。且腦血管病急性期的康復治療措施簡便、有效,在康復技師指導下即可進行,為早期康復提供了可行性。同時早期康復可以預防和治療合并癥和并發癥,防止長期臥床造成的生理機能減退,促進患者爭取康復的欲望。

系統康復治療是一種主動的學習過程,是促進腦可塑性的極重要的因素^[6],患者通過早期康復治療可以充分實現中樞神經系統功能重建,極大地發揮腦的可塑性。功能訓練是指通過各種外周感覺,刺激受損機體重新獲得喪失的功能,或學習新的生存、生活和工作所必需的功能的訓練方法。功能訓練可以：①利用重復感覺外周刺激,誘發適當的運動應答;②突觸聯結的暴露與腦地形圖的快速改變有關,突觸聯結的重塑是非常迅速的;③大腦皮層局部受損后,其功能可重組;④運動再學習的機制,重復康復訓練產生的有節奏的本體感覺及皮膚感覺沖動,可誘導感覺運動皮層的長時程電位,這可能是運動再學習的機制^[7]。腦卒中的功能恢復機制是區域性功能重組,這是建立在腦的高度可塑性的理論基礎之上的,腦的可塑性能通過不斷學習與訓練得到強化和鞏固。腦損傷后數分鐘至數月發生一系列神經化學變化,包括早期即刻基因的激活、中樞抑制作用的解除、神經細胞膜興奮性的改變、活動依賴突觸的改變,以及突觸新的聯系形成等,其中潛在突觸的啟用和側支芽生形成突觸的利用在功能恢復過程中非常重要。自然發生的大腦皮質功能重組是有限的,要提高功能恢復程度并使患者能夠適應環境與獨立生活,功能訓練極為重要。除此之外,通過兩側大腦半球間的聯系,可使功能支配區轉移,即由受損區向未受損側大腦轉移,進而實現腦功能重組。康復治療加速了腦側支循環的建立,促進了病灶周圍組織或健側腦細胞的重組或代償,極大地發揮了腦的可塑性^[8]。國外有學者提出,康復治療越早,患者的功能恢復和整體效果越好^[9]。因此,在患者生命體征穩定、神經病學體征不再進展后的24~48 h,即可開始康復治療。

綜上所述，早期正確的康復訓練可以盡最大可能減少腦出患者的功能障礙，可以預防和治療合并癥和并發癥,提高患者獨立生活能力。

參 考 文 獻

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［5］ 楊增勤.腦卒中病人的康復護理.中國實用神經疾病雜志,2006,9(4):151-152.

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［7］ 方定華.腦血管病急性期康復與流程.新醫學,1997,28(1):11.

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