關于深化醫藥衛生體制改革的思考

曹永文

[摘 要]醫藥衛生體制改革是全社會普遍關注的熱點問題。前一階段的醫改由于按照企業改革的模式進行,雖然使一部分醫院發展狀大,但市場化的結果是政府責任的缺失,加重了百姓醫療負擔。因此,新醫改最重要的特點是要強調公益性,明確基本醫療衛生服務應作為公共產品向全民提供,為實現人人享有醫療服務提供制度上的保證。

[關鍵詞]醫藥衛生;體制改革

[中圖分類號]R197[文獻標識碼]A [文章編號]1009-2234(2009)06-0076-02

醫藥衛生體制改革是全社會普遍關注的熱點問題,也是重大民生問題。黨中央、國務院制定的《深化醫藥衛生體制改革的意見》是貫徹落實科學發展觀、促進經濟社會全面協調可持續發展的重要舉措,是加快醫藥衛生事業發展的戰略選擇,也是廣大人民群眾的迫切愿望。落實好新醫改精神,必須認真總結前一階段醫改的經驗教訓,準確把握新醫改的方向和原則,積極穩妥的推進醫藥衛生體制改革,促進醫藥衛生事業健康發展。

一、市場化背景下的醫改,促進了衛生事業的發展,也增強了醫療機構的趨利性

前一階段的醫療衛生體制改革,是按照企業改革的模式改革醫療機構,以市場化為導向探索了醫療機構管理體制與運行機制的改革。通過改革,相當一部分醫院在政府沒有投入或不增加投入的情況下實現了發展壯大。但市場化的結果是政府責任的缺失,進一步強化醫院的趨利性,加重了百姓醫療負擔。

(一)政府投入不到位。近些年來,國家對于醫療衛生事業投入不足,公立醫療衛生機構資源配置不到位。主要表現在:社區醫療衛生機構投入不足,功能發揮不到位,公立醫療衛生機構投入不足,基層衛生醫療機構與專科醫療機構生存比較困難。據有關資料統計,我國自上世紀80年代以來,伴隨著減政放權和市場化改革,政府對醫療衛生所負的直接責任不斷減少;GDP高速增長而衛生總費用所占的比重卻不斷下降,在衛生總費用中財政的投入僅占16-17%(大部分OECD國家75%,其他國家一般50%左右。)。

(二)公立醫院公益性淡化。在現行體制下,公立醫院維持運轉主要依靠醫療收入、藥品收入和財政補貼。我國公立醫院預算中財政補助所占比重在10%以下,其中縣及縣以上公立醫療機構政府補助僅占醫院收入的7%左右,有些三級甲等醫院政府對其的補貼部分僅有3%,剩下的支出全都依靠醫院自籌解決,醫院為了生存和發展必然存在一些“趨利”現象,從而弱化了醫院的公益性。

(三)社會資本進入衛生行業限制較多。目前,社會資本進入醫療衛生行業還受到諸多的限制。一方面來源于衛生部門的主觀認識,忽視了社會資本對于醫療衛生事業的主要補充和通過市場機制促進醫療衛生機構實現優勝劣汰,促進行業整體水平提高的作用,另一方面客觀上對于社會資本進入醫療衛生行業,在規劃、規范、引導、監督等各個方面還缺乏完善的管理機制。

(五)衛生資源配置不盡合理。市區大醫院承擔大量基層能夠以較低成本診治的常見病、多發病的診治工作,社區衛生服務和農村衛生事業發展緩慢,資金投入不足、技術水平低、人員潰乏的現象仍然十分嚴重。

二、堅持公益性方向,加強公共衛生服務體系建設,是解決看病難看病貴的根本途徑

新醫改最重要的特點是強調公益性,明確把基本醫療衛生服務作為公共產品向全民提供,為實現人人享有醫療衛生服務提供了制度上的保證。這是我國醫療衛生事業發展從理念到現實的重大變革,也是貫徹落實科學發展觀的根本要求。

(一)堅持以人為本,維護人民群眾的健康權益。科學發展觀的核心是以人為本,堅持以人為本就是要讓新醫改惠及廣大人民群眾,使百姓在健康權益方面得到實惠。一是向城鄉居民免費提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務,使人民群眾平時少得病。二是擴大基本醫療覆蓋面,提高醫保的籌資水平和保障水平,完善城鄉醫療保障體系,擴大報銷范圍,使人民群眾看病有保障。三是加強基層醫療衛生機構建設,積極推進公立醫院改革,使人民群眾看病更方便。四是建立國家基本藥物制度,對醫保藥物實行統一招標配送,規范藥品流通渠道,改革公立醫院“以藥補醫”機制,遏制虛高藥價,使人民群眾治病少花錢。

(二)堅持改革發展,加強醫療衛生服務體系建設。一是推進公立醫院改革。積極穩妥地推進公立醫院改革試點是深化醫藥衛生體制改革的核心內容,也是解決人民群眾反映強烈問題的重要環節。二是優化基層衛生服務網絡。加快建立健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系,建立城市綜合醫院與社區衛生服務機構分工協作機制。三是形成多元辦醫格局。在不斷加大政府投入的同時,鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業。充分發揮市場機制在衛生資源配置和結構調整中的作用,鼓勵和扶持民間資本投資醫療領域,鼓勵社會資本依法興辦非營利性醫療機構,形成公立醫院與非公立醫院相互促進、共同發展的醫療服務體系新格局。

(三)堅持統籌兼顧,逐步實現公共衛生服務均等化。統籌兼顧就是縮小城鄉之間、區域之間、不同群體之間基本醫療衛生服務上的差別,逐步實現基本公共衛生服務均等化,促進衛生服務公平公正。就個體而言,均等化意味著每個人,不論性別、年齡、種族、職業、收入水平等都享受同樣的基本公共衛生服務。保障基本、加強基層、夯實基礎體現了衛生工作追求社會公平的重要原則。一是要落實公共衛生服務職責和任務,向城鄉居民免費提供疾病防控、免疫規劃疫苗接種、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務項目,逐步建立居民健康檔案。二是增加國家重大公共衛生服務,有效控制急慢性重大疾病和危害因素,深入開展愛國衛生運動,提高全民健康水平。三是加強公共衛生服務能力建設,逐步改善精神衛生、婦幼衛生、衛生監督等專業公共衛生機構的設施條件,提高防治重大疾病和應對突發公共衛生事件的能力。同時要加強城鄉急救體系建設,加強衛生監督服務,加強健康促進和教育,促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務。

(四)堅持全面協調可持續,促進醫藥衛生事業更好更快發展。醫藥衛生體制改革是一項涉及面廣、政策性強、難度大的社會系統工程,必須堅持全面協調可持續的原則。一是要做到現實與未來相呼應。醫藥衛生體制改革是一個漸進的過程,改革的任務長期而艱巨,需要分階段有重點的推進。近期目標是從現在起到2011年,解決有效減輕居民就醫費用負擔,切實緩解看病難、看病貴的難題。遠期目標是到2020年,建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。二是要做到城市與農村相協調。城市與農村醫療衛生服務能力對比懸殊,醫療衛生資源集中在城市,農村衛生工作基礎差,底子薄,服務能力和水平低。因此,深化醫藥衛生體制改革的政策要向農村傾斜,提高縣醫院的建設水平,加大鄉鎮

衛生院建設和改造力度,完善村衛生室的功能,同時搞好衛生支農工作,盡快改變農村衛生人才匱乏,設備短缺,醫療衛生服務的公平性和可及性相對較低的局面。

三、積極穩妥的推進醫改,要以發展為目的,處理好的幾個關系

按照新醫改精神,結合衛生工作實際,深化醫藥衛生體制改革必須要處理好以下幾個關系。

(一)在管理體制上處理好集權與分權的關系,改革管理方式。一是對內實行權限下移。按照屬地化管理原則,對市衛生管理部門和縣(市)區衛生管理部門的管理權限進行梳理分類,對由縣(市)區衛生管理部門實施管理更加有效的管理事項,下放給縣(市)區衛生部門管理。二是對外還權于醫療機構。按照政事分開,管辦分開的原則,理清管理部門與衛生單位的職責權限。推動公立醫院盡快建立規范的法人治理結構,支持公立醫院依法行使財產權、人事權、分配權和自主經營權,進而形成決策、執行、監督互相制衡,有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制。在權力下移和還權的同時,將市衛生部門的職能調整到衛生發展規劃、資格準入、規范標準、服務監管上來,確保公立醫院及其他醫療機構能夠依法獨立經營和健康有序發展。

(二)在市區資源配置上處理好集中與分散的關系,合理布局區域衛生資源。按照控制總量、盤活存量、優化增量、提高質量的原則,搞好市區衛生資源配置。一是以優勢醫療機構為龍頭,做大綜合醫療機構。繼續推動利用率低的衛生資源向市第一醫院和市中醫院集中,著力打造2個具有省內領先水平的設施完善、管理現代、服務一流,有較高輻射能力的醫療服務航母,使其成為我市的教學、臨床、科研基地。同時,支持市第二醫院和三個附屬醫院擴大規模,提升實力,使其成為我市醫療服務行業的旗艦,充分發揮其示范和帶動作用。二是以社區衛生服務站為重點,做優城市基本醫療衛生服務,在現有社區服務覆蓋面86%的基礎上,繼續擴大社區服務的覆蓋面,力爭兩年內使社區服務覆蓋面達到100%。同時,加強社區服務機構的內部建設,使其設備合理,責權明確,提供較完善的醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育指導等基本衛生服務。

(三)在資源結構上處理好公共衛生服務與醫療衛生服務的關系,加強公共衛生服務網絡建設。在完善醫療衛生服務保障體系的同時,重點建設公共衛生服務體系。積極爭取國家資金投入公共衛生事業,加強疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血、衛生監督和計劃生育等專業公共衛生服務網絡建設,完善基層醫療服務網絡的公共衛生服務功能,建立分工明確、信息互通、資源共享、協調互動的公共衛生服務體系,提高公共衛生服務能力和突發事件應急處理能力,促進城鄉居民能夠享有均等的基本公共衛生服務。

(四)在投資體制上處理好政府投入與社會投入的關系,拓展衛生投資渠道。一是不斷加大政府衛生投入。強調政府的主導作用和醫療衛生機構的公益性,逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重。通過加大政府投入,一方面解決社區醫療衛生機構和公立醫療衛生機構投入不足,功能發揮不到位,基層衛生醫療機構與專科醫療機構生存比較困難的問題。另一方面解決公立醫院為了生存而注重“逐利”,淡化公益性質和社會效益的問題。二是鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業。充分發揮市場機制在衛生資源配置和結構調整中的作用,鼓勵和扶持民間資本投資醫療領域,鼓勵社會資本依法興辦非營利性醫療機構,積極引導社會資金以多種方式參與部分公立醫院的改制改組,盡快形成公立醫院與非公立醫院相互促進、共同發展的醫療服務體系新格局。

(五)在改革進程上處理好深入和規范的關系,積極穩妥地推動衛生體制改革。一是推動醫療衛生機構改革的不斷深入。在積極爭取上級部門政策或資金支持和充分尊重衛生機構單位職工意見的基礎上,對于改革條件成熟的醫療衛生機構,要不拖不等及時改革。二是對已經實施的改革進一步規范。有的醫療機構雖然已經實施資產重組和建立了法人治理結構,但還不夠規范,有的醫療機構性質界定尚不明確。在實際運營中還存在著醫院體制與上級主管部門管理政策不統一的矛盾。