解讀肝與肝癌

王成鋒

編者按：為響應世界衛生組織提出的“全球抗癌計劃”，2009年4月，中國醫學科學院腫瘤醫院、全國腫瘤防治辦公室、中華預防醫學會等共同主辦了2009年腫瘤防治宣傳周活動。

中國第三次全國死因調查顯示，我國城鄉居民癌癥死亡率為135.88／10萬，屬世界較高水平，且仍呈持續增長趨勢。癌癥在城市死亡原因中居首位，在農村死亡原因中居第二位，肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌和乳腺癌為排在前列的常見癌癥。

我國是肝炎大國，肝炎或乙肝攜帶者超過10％，肝硬化、肝癌等肝部疾病的發病率一直居高不下。由于我國經濟發展的不均衡，欠發達地區肝炎的發病形勢仍不樂觀。

那么肝病發病率為何如此之高?一般肝病會不會轉化為肝癌，兩者之間有無必然關系?肝癌的治療、預防等有何最新發展?為此，家庭醫學雜志副總編李桂英與中國醫學科學院腫瘤醫院腹外三病區主任王成峰進行了深入探討。

肝臟高發病率成因

李桂英：肝臟的主要功能是什么?為什么肝臟的發病率那么高?比如脂肪肝、肝炎、肝硬化、肝癌等這些病經常聽到，讓人最怕的就是肝癌。

王成峰：肝臟是體內除大腦外另一個尚未被完全認知的器官，是人體內最復雜、功能最多、維持生命不可缺少的一個臟器。肝臟是糖類、脂肪、蛋白質的代謝中心，參與其他多種激素、維生素的代謝，大多數藥物的生物轉化解毒等，同時肝臟具有造血、凝血、吞噬和免疫等功能。

我國是肝炎大國(肝炎或乙肝攜帶者超過10％)，所以肝炎、肝硬化、肝癌的發病率一直居高不下。由于我國經濟發展的不均衡，欠發達地區肝炎的發病形勢仍不樂觀，而肝炎的傳播主要是密切接觸、血液傳播、母嬰垂直傳播、性生活傳播等，在我國肝炎的預防工作還未完全到位，嬰幼兒乙肝疫苗的接種所發揮的作用還未充分顯現。另外，環境污染重、生活習慣和方式不科學(如酗酒)等均加重了肝炎、肝硬化、肝癌的發生。

脂肪肝主要是目前人們的生活方式和飲食習慣所致，比如高脂、高蛋白、高熱量等食物攝入太多，而消耗太少(主要是運動太少)；另外包括社會、工作、家庭的壓力，睡眠差，情緒低落等均是肝臟致病的高危因素。

李桂英：肝癌病人真有那么多嗎?為什么呢?

王成峰：是的，肝癌在我國非常多見，且發病年齡逐年下降。我國是肝癌大國，全世界約50％的肝癌患者在中國。原因是我國乙肝的攜帶者或肝炎患者占總人口的比率超過10％(即超過1億人口)。肝炎一肝硬化一肝癌的發展模式已被科學所證明，所以乙肝患者的最終歸屬相當一部分發展為肝硬化和肝癌。

我國的酒文化致使飲酒年齡低齡化、飲酒時間長、高度酒為主等也加劇了肝癌的發生發展。其他因素包括：水污染、霉變食品(黃曲霉素)等也是我國農村。尤其是欠發地區的致癌因素。

李桂英：肝癌的主要致病因素是什么?除此之外，還有哪些原因也可以誘發肝癌?

王成峰：在我國肝癌的主要致病因素是乙型肝炎病毒(HBV)感染和丙型肝炎(HCV)感染，其他包括長期大量飲酒所致的酒精性肝硬化、黃曲霉素污染(黃曲霉素B)、藻類毒素、水污染、吸煙、遺傳因素等。且多種致癌因素聚集在同一個體時可以相互促進和疊加，從而加速肝癌的發生和發展。

乙肝與肝癌有無必然關系

李桂英：什么是大、小三陽?能轉陰嗎?

王成蜂：大三陽是指乙肝表面抗原(HBsAg)陽性、e抗原(HBeAg)陽性、核心抗體(HBcAb)陽性。小三陽是指乙肝表面抗原(HBsAg)陽性、e抗體(HBeAb)陽性、核心抗體(HBcAb)陽性。大三陽轉為小三陽一般來說意味著體內病毒量減少、傳染性變小，是病情進入穩定狀態的標志。但大小三陽僅代表乙肝病毒感染狀態的不同，不代表病情的嚴重程度，要綜合肝功能、乙肝病毒定量來評價，而傳染性的強弱主要以體內乙肝病毒的量來定，即血液中病毒量高者傳染性強。

部分患者可以轉陰，但轉陰幾率的報道并不一致。

李桂英：乙肝病毒健康攜帶者平時應該注意些什么?表面抗原陽性的人如何保養自己?

王成峰：使用針對肝炎的藥物、保護肝臟的藥物，不用對肝臟有損害的藥物，適度的體力勞動和鍛煉(勞逸結合)，改變不良的生活習慣等。

針對肝炎的藥物：恩替卡韋、拉米夫定、克立夫定、替比夫定、聚乙二醇干擾素a-2a等，拉米夫定和阿德福韋酯聯合應用優于拉米夫定耐藥后加用阿德福韋酯等。

保護肝臟的藥物：如出現肝臟功能損害時，應積極地進行保肝治療，切記到專業的醫院、找專業的醫師進行系統科學的治療。

不使用對肝臟有損害的藥物：因其他原因需要服藥時，應盡量避免服用對肝臟有損害的藥物。

良好的生活習慣：科學合理的膳食搭配、戒煙忌酒等。

李桂英：乙肝與肝硬化和肝癌三者有必然的關系嗎?

王成峰：目前肝癌的發生模式：肝炎一肝硬化一肝癌的發展模式已被科學所證明，但并不說明肝炎患者都會發展為肝癌。只要進行合理的干預，包括：藥物(針對肝炎和保護肝臟的藥物)、生活習慣的改變(戒酒、戒煙、飲用潔凈水、不食用霉變的食品)等，就會終止或延緩腫瘤的發生。

肝癌的治療

李桂英：目前對于肝癌治療的方法是什么?有沒有好的措施?

王成峰：肝癌治療的主要手段是手術切除，但由于我國肝癌患者絕大多數伴發肝硬化、肝臟的儲備功能差、手術耐受性低，部分患者無法接受手術治療；部分患者就診時已處于晚期。不適宜手術治療；部分患者和家屬因為肝癌惡性度高、治療效果差而拒絕手術治療等。真正能接受手術的肝癌患者比率并不高。

肝移植由于供肝獲取困難、術后需長期使用免疫抑制劑、經濟開銷大等因素的制約，臨床應用的比例相對較小；同時由于國內手術指征選擇的混亂、手術治療效果不盡如人意，也間接影響了肝移植的開展。

非手術治療在肝癌治療中的作用非常大，包括經動脈栓塞化療、射頻消融治療、冷凍、激光、超聲聚焦、微波固化治療、無水酒精注射、電化學治療、放療、靶向治療、中醫中藥等等。

對于肝癌的治療，沒有完美的治療方法。不同的個體、同一個體的不同階段，所采取的治療方法不盡相同。因此個性化治療、多種治療方法的序賃和(或)聯合的綜合治療，是肝癌患者治療手段選擇時必須考慮的。

李桂英：我國中醫的發展已有三千年歷史，您認同中醫對肝癌的保守療法嗎?

王成峰：中醫是我國重要的文化瑰寶，中醫在肝癌的治療中具有西醫所不能替代的作用和地位，但過度依賴和夸大中醫的作用也是不可取的，關鍵是如何科學合理地將中西醫治療結合起來。達到1+1>2的目的。

李桂英：中醫與西醫對于肝癌的治療有什么樣的區別?西醫對肝癌的治療在科研上有什么樣的進展?

王成峰：肝癌的西醫治療包括手術、經動脈栓塞化療、射頻消融治療、冷凍、激光、超聲聚焦、微波固化、無水酒精注射、放療、靶向治療等。在上述治療的同時均可輔以中醫中藥，達到提高療效、降低副作用、調節生理機能的目的。西醫治療一般作用來得快，但副作用和風險也較大；而中醫則正好相反。因此，適時采用中西醫結合、二者作用互補，達到1+1>2的目的。

李桂英：肝癌患者哪些病人適合做肝移植，生存幾率有多大?肝源好找嗎?治療費用大概是多少?

王成峰：肝癌肝移植的標準目前并不統一，現介紹國際和國內較著名的數個移植標準。

米蘭標準：單一結節直徑≤5厘米；多結節≤3個，每個結節直徑≤3厘米；無大血管浸潤和肝外轉移。按此標準手術者，4年生存率達85％，否則50％。

加州大學舊金山分校(UCSF)標準：單一腫瘤直徑≤6.5厘米；多結節≤3個。每個腫瘤直徑≤4.5厘米、總的腫瘤直徑≤8厘米；不伴有血管和淋巴結的侵犯。按此標準手術者，2年生存率達86％。

匹茲堡標準：大血管侵犯、淋巴結轉移、遠處轉移三者中出現任何一項均為禁忌癥，而不將腫瘤的大小、數目及分布作為排除標準。

上海復旦標準：單一腫瘤直徑≤9厘米；多結節≤3個，最大腫瘤直徑≤5厘米、總的腫瘤直徑之和≤9厘米；不伴有血管和淋巴結的侵犯和遠處轉移。按此標準行移植者1、2、3年生存率88％、80％、80％。

杭州標準：無門靜脈瘤栓；腫瘤累及直徑≤8厘米或累計直徑>8厘米、術前AFP≤400納克，毫升(納克即十億分之一克)、組織學分化為高、中分化。按此標準行移植者1、2、3年生存率87.9％、79.2％、74.8％。

目前國內尚未建全器官捐獻的法律條文，自愿捐獻器官的比率低，所以肝源相對緊張。

肝移植的費用因不同個體的身體狀況不同、就診醫院不同差異較大，一般在20—30萬元左右。

肝癌的預防

李桂英：如果家族中有親屬患有肝癌，那么自己的患病幾率有多少，肝癌傳染嗎?生活中要注意哪些問題?

王成峰：家族中有親屬患病，患病的幾率一般來講要高于普通人群。具體的發病幾率取決于自身的防護和預防。、肝癌的親屬可分為兩類，一是有血緣關系的親屬如父子、兄妹等，其高危患病因素包括遺傳傾向，相同或相近的生活環境及生活習慣，密切接觸所致的肝炎的傳染等；二是無血緣關系的親屬如夫妻，其高危患病因素包括相同或相近的生活環境及生活習慣，密切接觸所致的肝炎的傳染等。

應該講迄今為止尚未發現肝癌具有傳染性，但是肝癌患者所伴發的肝炎(乙型或丙型肝炎)都可以通過密切接觸、母嬰垂直傳播、血液、性生活等傳染，但非肝癌傳染。

家屬應該注意的是：改變不良的生活習慣。切斷肝炎的傳播途徑預防被感染，肝炎疫苗接種，定期的健康體檢等。

李桂英：肝癌最基本的預防措施有哪些?對于表面抗原陽性和小三陽患者，醫院有沒有一些好的健康管理措施防止癌變?

王成峰：肝癌最基本的預防措施有：預防肝炎(乙肝疫苗接種等)、少飲酒或不飲酒、戒煙、不吃發霉變質的食品、飲純凈的水等。也就是“改水、防霉、防肝炎”的七字預防策略。

防止癌變的健康管理措施：使用針對肝炎的藥物、保護肝臟的藥物。不用對肝臟有損害的藥物，適度的體力勞動和鍛煉(勞逸結合)，改變不良的生活習慣，定期的健康體檢等。

李桂英：那么健康人要預防癌癥在生活中應注意些什么?希望能給一些好的建議。

王成峰：世界衛生組織報告腫瘤的致病因素中遺傳因素僅占一小部分，主要影響因素是環境因素和生活習慣或方式，因此保護環境、減少污染，改變自己的不良生活習慣和方式是預防腫瘤的法寶。

建議盡可能地避免環境污染對自己的損害；科學合理的膳食搭配；解除不良的生活嗜好如戒煙忌酒；針對自身情況適度鍛煉，做到勞逸結合；調節自身的心理壓力，保持良好的身心狀態；到專業機構進行必要的防癌咨詢和防癌普查，尤其是有家族史和具有高危致癌因素的人群等。

從醫之路

李桂英：問些私人的問題，您當初為什么走上了醫學的道路，求醫學習是一個很艱辛的路程。為之后悔嗎?

王成峰：我的從醫之路完全是偶然，高中畢業填志愿時由于年齡小，父母都是農民，根本不知道大學的分級和優劣，都是老師代勞的，結果就給錄取了。大學畢業后想搞內科，在人事處等待分配時，負責分配的干事說山東大漢搞什么內科，還是搞外科吧，結果做了外科醫生。

后悔偶然會有，尤其是面對目前的從醫大環境，你的付出得不到認同，甚至被誤解。但更多的是對本專業的鐘愛，尤其是當你完成一臺復雜的、高難度的、甚至別人都說無法切除的手術，家屬破涕為笑、面帶感激的笑容時，那種成就感是別的任何東西也無法替代的。因此，選擇腫瘤外科專業我無怨無悔。

另外，求醫和從醫都是很苦、很枯燥的，很多東西需要死記硬背，比如器官的解剖結構、血管的走行等沒有什么捷徑來記憶。必須硬背下來。還有醫學知識發展和更新很快，就是現在我也必須經常上網瀏覽國際和國內的最新進展。否則就會落伍。

李桂英：大眾有談癌色變一說，經常與癌癥病人接觸害怕嗎?

王成峰：對于大眾談癌色變是可以理解的，主要問題在于國人對癌癥的認知程度還比較低、甚至是全然不知，這就需要國家、社會、媒體、醫務工作者共同努力，提高大眾對腫瘤的預防、早期診斷、合理治療的認知能力。

世界衛生組織對癌癥界定為慢性、可控、非傳染性慢性疾病。對早期癌癥r通過積極的治療多可獲得“治愈”。對中期癌癥經科學合理的綜合治療多可獲得很好的控制、延長生存期。對晚期癌癥患者經最佳的姑息性照顧多可獲得較好的生活質量和一定的生命期的延長。因此，對不幸患有癌癥的患者應坦然、理智地面對，到專業的醫院，找專業的醫生就診，進行科學合理的治療，不要輕信游醫和所謂“包治包好”的鬼話。

其實與腫瘤患者接觸并不害怕，因為迄今為止并沒有發現腫瘤有互相傳染的證據。但患者伴有的某些致癌因素可以傳染如乙型肝炎。長時間的與腫瘤患者及家屬接觸，受他們的心情和情緒的影響，有時自己也會心情不好、壓抑情緒，這也是患者及家屬抱怨醫生面無表情的原因之一。

李桂英：您如何評價自己?又如何看待自己所從事的這一番事業?

王成峰：我出生在山東西南一個貧窮落后的小山村，祖宗幾代都是農民。在恢復高考的第三年，我考入了山東醫科大學，畢業后分配到現單位工作至今。迄今為止在從醫路上已默默地走了近30年。對于自己的工作(不是什么事業)談不上成功，僅僅是做了自己本職工作中應該做的事。我崇尚的是做事要對得起自己的良心、踏踏實實做事、老老實實做人。

李桂英：您是否會特別注重一些醫學專業知識自己在生活中的運用?

王成峰：肯定會的、但不會特別注重，我崇尚一切順其自然。

比如說喝酒不利健康，可導致酒精性肝硬化(甚至肝癌)、高血壓、心臟病等等，但在國內特有的人情世故和處事做人等大環境下，有時盛情難卻，不好意思拒絕，所以偶爾就喝高了，不過我會盡量不喝或少喝。