淺談腦卒中康復及其影響因素

繆　隼

腦卒中是我國的常見病、多發病，目前已成為我國城市人口死亡率和致殘率最高的疾病。腦卒中幸存者中病殘率達70％～80％，生活不能自理者達42％，嚴重影響患者的生存質量。國內在腦卒中康復對生活自理能力影響方面的流行病學調查資料并不多見，本文主要探討有關腦卒中康復及對生活自理能力的影響。

1腦卒中康復

由于現代醫學在診斷和治療上的進步，降低了腦卒中的病死率，但由于沒有及時進行康復治療，或對康復知識了解不夠，90％的腦卒中患者可留有不同程度的功能障礙。腦卒中可發生單癱、偏癱和言語障礙、認知功能障礙、行為異常、精神癥狀、失用、失認、吞咽困難等，危害甚大，給患者帶來很大痛苦，一些障礙如不及時康復或康復不當，就會成為終身殘疾，給社會和家庭帶來沉重負擔。有調查顯示，未進行康復治療的腦卒中患者42％為嚴重殘疾，而經過康復治療的約10％的患者留有嚴重殘疾，20％的患者有中度殘疾，70％的患者只有輕度功能障礙或無功能障礙。

不論腦卒中患者肢體功能恢復程度如何，日常生活活動能力的訓練都是非常重要的，生活自理將有利于患者恢復生活的信心，提高生活質量。通過采取以改善運動、言語、認知和其他受損功能訓練為主的綜合措施，使患者在精神、心理和社會上得到再適應，盡可能恢復患者的日常生活活動能力。

由子搶救腦卒中患者生命是急性期的首要任務，所以醫師往往強調臥床、制動，這樣便失去了早期康復時機，只要3周即可產生“廢用綜合征”。另外，由于醫師的指導可能存在不恰當，加上家屬求治心切，很容易使患者不按照規律進行卒中后肢體恢復。例如，本應在發病初期進行抗痙攣等體位治療的，卻急于進行肌力訓練或還沒能站即練行走。使用方法不當或運動過量，易造成肩關節半脫位、關節變形與不穩定等，致肌張力增加使上肢屈曲，下肢伸直，內翻與劃圈狀的異常行走模式，此“誤用綜合征”給以后的康復治療和日常生活造成極大困難。如果能經過系統、正規的康復治療，最終能使47％～76％的腦卒中患者生活自理能力達到部分或完全的獨立，使患者的生活質量達到較高水平。

腦卒中發病后，藥物治療是最先進行的，而大量臨床實踐證明，腦卒中患者的功能恢復僅靠藥物是不夠的，早期、科學、合理的康復訓練能夠提高中樞神經系統的可塑性，挖掘損傷的修復潛力，促使末端突觸再生。目前除了推拿、針灸等傳統的康復訓練外，常用的現代康復方法有運動治療、作業治療、物理治療、語言治療、心理干預等。

在運動治療中，有一些方法如日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)訓練，由于康復方法簡單易行，便于掌握，往往可以得到有效實施。還有一些則對專業要求比較高，如運動再學習方法(motor relearning pro-gramme，MRP)、神經發育療法(Bobath)等。MRP是上世紀80年代初由澳大利亞學者Cart J.H.等提出的一種腦卒中治療方案，是把中樞神經系統損傷區運動功能恢復訓練視為一種再學習或再訓練過程，以作業或功能為導向，在強調患者主觀參與和認知重要性的前提下，按照科學的運動再學習方法對患者進行再教育，以恢復其運動功能的一套完整的方法。MRP在提高ADL方面即生活實用動作方面比Bobath方法更有價值。Bobath強調床上運動及技巧性動作的掌握，技巧性動作以姿勢控制、調正反應、平衡反應及其他保護性反應為基礎，基本技巧包括中線對稱、直立反應、軀干旋轉等，更重要是鼓勵患者積極參與治療，去體會和掌握肢體運動時的感覺，而不是運動時的動作本身。正確的運動感覺對發展運動控制能力是不可缺少的，MRP強調運動技能的產生不是靠神經肌肉傳達的信息，而是靠重復學習在腦中形成的運動程序。

近年來，化學物理治療方法如高壓氧及功能性電刺激(functional electrical stimulation，FES)也在臨床得到了一定的應用。高壓氧治療是通過阻斷“腦缺氧一腦水腫一腦缺氧”的惡性循環，促進腦功能恢復，從而改善其臨床癥狀。而FES治療則是通過低頻脈沖電流刺激功能障礙的肢體或器官，以其產生的即時效應來代替或矯正已喪失的功能，并通過高級神經中樞的調整，促進功能重建的一種療法。FES治療還可以有效促進神經肌肉的反應，改善肌力，增強運動過程中肢體的協調性，使垂足、劃圈步態得到明顯改善，提高患者生活質量和自理能力。

早期康復訓練治療的目的是克服殘疾所造成的障礙，最大限度地恢復運動功能，提高患者生命質量。腦卒中偏癱患者的功能恢復在發病數天后開始，一般認為康復訓練治療在發病后1～3個月內效果較好，3個月后因廢用綜合征而恢復減慢。早期進行有計劃的康復護理訓練，能明顯提高腦卒中偏癱患者的生活自理能力水平。所以，康復訓練治療愈早，功能恢復愈快。但是在急性期開始康復訓練治療可能會導致病情惡化，如腦水腫、再出血等。目前根據WHO推薦的康復時間，為生命體征穩定，神經系統癥狀不再進展后48h開始進行。

2腦卒中康復的影響因素

長期以來，對腦卒中患者的治療一直注重于穩定病情，忽略了對患者生活自理能力影響的研究。近10年來預后預測日益受到重視，瑞典學者Fugl Meyer提出，對腦卒中患者結局的研究應從3個方面來考慮：①最終功能水平(final level of function)。②最終能力水平(final level 0f capacity)。③最終生活質量水平(final level in quality of life)。這樣能了解哪些因素影響患者出院時生活自理能力，以便早期制定有效的治療方案和出院目標，避免患者及其家屬對預后的期望過低或過高，造成不必要的經濟負擔。

2.1年齡

在腦卒中的流行病學調查中，對于年齡是否為影響預后的主要因素一直存在著爭論。Wade等和Nakaya-ma等通過前瞻性研究發現，年齡對預后影響最大的是日常生活自理能力，而對神經功能的改善和恢復速度影響不大。燕鐵斌等的研究并未發現年齡與出院時生活自理能力有明顯的關系。

2.2入院病情

入院時有無肢體癱瘓、失語、尿失禁、肺部感染，均是預測出院時生活能否自理的重要參數。其原因顯而易見，由于肢體癱瘓直接影響了步行能力，失語限制了患者與醫護人員及其家屬之間的交流，尿失禁和肺部感染則增加了患者臥床的時間，因此，凡同時存在這些因素者，其生活自理能力必然受到影響。

2.3神經受損程度

康復治療效果與神經功能缺損程度相關。神經功能缺損愈重，預后愈差。而大小便失禁是影響患者ADL的主要因素。研究表明，對這些患者入院早期應積極搶救，這不僅對搶救生命，對改善功能也至關重要。在疾病的恢復期應控制血壓，調整飲食，忌煙酒，口服阿司匹林等

以預防復發，更應進行積極的功能訓練，康復訓練是一個長期的過程。

2.4肢體肌張力及運動功能

研究表明，腦卒中患者偏癱側肢體肌張力及運動功能對其日常生活自理能力有重要的影響。隨著偏癱側肢體運動功能的改善，其ADL逐漸提高，而肢體的痙攣會影響其ADL的改善。

2.5大腦出血部位

大腦右半球出血的患者出院時生活自理能力比左半球出血的患者要好，這主要是因為絕大多數右半球為非優勢半球，右半球出血主要影響左側肢體，右側肢體仍然可以自由活動，且右半球出血大多無失語；而左半球則相反，多為優勢半球，出血時影響右側肢體，且常伴有失語，因此，對生活的影響比較大。

2.6卒中類型

急性腦出血早期康復，其功能恢復快，實踐及經驗證明，急性出血性腦卒中患者日常生活活動功能的恢復在發病后不同時期均好于急性缺血性腦卒中患者。

2.7Pusher綜合征

Pusher綜合征是一種腦卒中后較為嚴重的體位控制障礙，是腦卒中偏癱患者所表現出的姿勢不平衡的特殊征象，患者在任何體位都強烈地向癱瘓側傾斜，并抵抗使體重向身體中線或過中線向非癱瘓側移的被動校正。一般認為，Pusher綜合征影響患者的最后功能結果并延長日常生活活動能力恢復的時間。哥本哈根的卒中研究指出，Pusher綜合征影響患者ADL能力的恢復速度，延長了住院時間。腦卒中患者Pusher綜合征發生的比例是25％，國內統計腦血管病患者Pusher綜合征發生比例是23％。Pusher綜合征是康復訓練中的重癥，其病變機理較為復雜，如用常規的康復訓練方法往往難以奏效。左側偏癱的患者Pusher綜合征的發生率比右側偏癱的患者高。這種綜合征嚴重的特征之一是患者學習自己穿衣、梳理等一般的日常生活活動都相當困難。患有Pusher綜合征的偏癱患者的康復治療難度較大，影響到康復治療的預后。在未認識到該綜合征的情況下，一部分患者如果通過傳統的方法治療是不能達到獨立步行及生活自理的。應用相對應的治療方法后，能夠提高患者的步行率及日常生活自理能力。

2.8抑郁癥

單純康復訓練而忽視患者的抑郁癥狀是不能達到最好的療效。國內外學者也曾有所報道，抑郁癥狀越重，生活自理能力越差。基于心理的原因，抑郁癥患者主動意識差，不能主動配合康復師訓練，依賴性強，日常生活全部由護工及家屬代替，這樣不利于患者的康復。

2.9原發疾病情況

有無心臟病、高血壓史往往決定著腦卒中復發的次數，在這些原發疾病未得到有效根治的情況下，腦血管容易發生再次梗阻或缺血，如心源性來源的血栓能再次阻塞血管；長期未得到有效控制的高血壓長期損傷著血管，導致血管硬化及斑塊形成，再次破裂出血的可能大大增加。這些危險原發疾病導致的卒中復發都影響著腦卒中的預后，因此有效控制這些危險因素，避免復發也是腦卒中康復過程中的重中之重。

2.10其他

住院中有無手術，能否堅持訓練等，這些對出院時生活自理能力均有重要影響。

3討論

長期以來，國內腦出血性卒中的早期康復一直發展緩慢，其原因主要是腦出血發病急，進展快，加上康復專業人員相對缺乏這方面的臨床經驗，致使對此持相當謹慎的態度。根據腦的可塑性理論，一旦腦出血水腫消退，出血吸收，早期康復治療可以促進功能的恢復。因此，建議在醫院設立康復相關科室，加強專業人員的培訓，使得康復的專業人員能及時深入病房，主動介入腦出血的早期康復。

未進行過任何康復治療，只是自行進行鍛煉的患者，由于得不到正確的指導，沒有及時對腦血管病后造成的痙攣、強直和異常運動模式進行正確的訓練，很多患者走路時患腿存在不同程度的畫圖現象，患側上肢呈挎籃狀，手指并攏，肌肉僵直，對于患者的生活自理，重返職業，重返社會有著直接的影響，不僅給患者本人帶來身心痛苦，也給家庭和社會增加了負擔。據報道，早期康復訓練的患者有90％可恢復步行，30％能恢復手功能，而未進行康復者只有60％恢復步行，5％恢復手的功能。可見康復的介入與不介入，能否早期介入，對于患者的功能恢復乃至于生活質量的影響至關重要。隨著我國老年人比例的不斷增長，老年人中腦血管病患者越來越多，且長期存活者越來越多，因此。盡快地在全國范圍內普及腦血管病早期干預的適宜技術，使廣大患者能夠得到及時的康復治療應成為目前我國腦卒中康復的重要課題。

初發腦卒中的患者，如果持續接受三級康復達到半年以上，就可以基本達到日常生活自理。三級康復是指由大型綜合醫院神經內科、康復科及其負責的社區醫療機構提供持續的、規范的康復治療和訓練，包括急性期康復、康復強化和社區康復三部分，但我國迄今仍未建立完善的康復治療體系，其結果是盡管腦血管病的臨床治療水平與發達國家比并不遜色，但腦血管病的致殘率高，患者回歸社會率低。如何建立一套完善的康復體系，這將成為今后探索的一個主要方向。

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