基于效用理論的公立醫(yī)院補(bǔ)償研究

錢 峰

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院人事科，福建 福州 350005

1 效用及模型建立

任何一種產(chǎn)品價(jià)格都是由供給兩方面決定的，對于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，其供給主要是醫(yī)院提供的，醫(yī)院按照邊際成本等于邊際收益決定醫(yī)療產(chǎn)品的供給量。對于消費(fèi)者，其需求主要是根據(jù)商品能夠提供的效用來決定需求，對于醫(yī)療這種產(chǎn)品也是如此。

效用是指商品或勞務(wù)具有的能夠滿足消費(fèi)者欲望的能力，表示商品或勞務(wù)與消費(fèi)者的快樂或痛苦之間的關(guān)系，一種商品或勞務(wù)對消費(fèi)者是否有效用，取決于消費(fèi)者對這種商品或勞務(wù)是否有欲望，以及這種商品或勞務(wù)是否具有滿足消費(fèi)者既定欲望的能力。效用具有邊際遞減的規(guī)律，在消費(fèi)過程中，消費(fèi)者會(huì)面臨預(yù)算約束問題，所以消費(fèi)者通常將其收入分配與不同種類的商品，當(dāng)人們消費(fèi)越來越多的某種商品時(shí)，從這種商品中得到的滿足程度會(huì)逐步遞減，也就是說，隨著對商品或勞務(wù)消費(fèi)量的增加，消費(fèi)者總效用在增加，但邊際效用卻在遞減。在消費(fèi)者消費(fèi)多種商品或服務(wù)時(shí)，通常用無差異曲線來描述消費(fèi)者效用，無差異曲線是消費(fèi)者認(rèn)為滿足程度相等的各種商品的組合軌跡，是消費(fèi)者效用的幾何表示，只要在同一條無差異曲線上，消費(fèi)者效用就是相等的。無差異曲線離遠(yuǎn)點(diǎn)越遠(yuǎn)，說明其效用程度越高，消費(fèi)者滿意程度越高。

患者消費(fèi)公立醫(yī)院提供的服務(wù)和藥品都能夠得到一定的滿足，這種滿足要么是保持身體健康，要么是去除病痛，都能夠從消費(fèi)中獲得效用，所以效用理論分析框架同樣適用于醫(yī)療產(chǎn)品的提供方醫(yī)院和醫(yī)療產(chǎn)品的消費(fèi)者患者，兩者之間最終通過產(chǎn)品的供需平衡達(dá)到均衡。患者根據(jù)自身的承受能力，在可能購買的商品和服務(wù)之間，選擇最佳的品種與數(shù)量，以便能使自身效用最大化，假定患者的效用是由醫(yī)療服務(wù)和藥品決定的，醫(yī)療服務(wù)越多，患者滿意程度越高，藥品數(shù)量越多，患者滿意程度越高，并且兩者的消費(fèi)都不是無限的，隨著消費(fèi)量的增加，患者的滿意程度遞減，而且一旦超過臨界點(diǎn)后，消費(fèi)過多反而引起效用的減少。

假設(shè)醫(yī)院提供兩種產(chǎn)品，醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)χ1和χ2藥品，其價(jià)格分別為P1和P2，醫(yī)療消費(fèi)著能夠承擔(dān)的醫(yī)療支出為，醫(yī)院為醫(yī)療服務(wù)和藥品的提供者，患者為醫(yī)療服務(wù)和藥品的消費(fèi)者，患者消費(fèi)的效用假定只與醫(yī)療服務(wù)和藥品相關(guān)，U（χ1，χ2）用表示。如果以患者視角來看，患者消費(fèi)的目的是其效用達(dá)到最大化，同時(shí)費(fèi)用不超過其能夠承擔(dān)的醫(yī)療支出，則該最優(yōu)化模型可以表示為：醫(yī)療消費(fèi)者的效用可以用一組無差異曲線表示，其與消費(fèi)者支出約束線的切點(diǎn)即為最優(yōu)解。為便于分析，假定模型能夠改變的參數(shù)為政府財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)收入γ、藥品價(jià)格，其他補(bǔ)償收入ν，通過模型分別分析不同參數(shù)變化導(dǎo)致最優(yōu)解情況的變化。

2 實(shí)證測算

根據(jù)上文設(shè)立的模型，通過收集國內(nèi)綜合醫(yī)院部分?jǐn)?shù)據(jù)，采取敏感性分析方法，通過改變政府對公立醫(yī)院的財(cái)政投入、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品服務(wù)價(jià)格，來觀測患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)變化情況，測算數(shù)據(jù)來源于衛(wèi)生部公布的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒（2002—2010年）中綜合醫(yī)院收入與支出相關(guān)數(shù)據(jù)（見附錄）。

測算假設(shè)條件為：第一，財(cái)政投入直接并入總收入中，沖減收支缺口，假定醫(yī)療收支缺口由患者來承擔(dān)；第二，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高則藥品價(jià)格下降，藥品價(jià)格提高則醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降，醫(yī)療服務(wù)和藥品具有一定的替代性，但患者必須同時(shí)消費(fèi)兩種商品；第三，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以歷年政府辦醫(yī)院的門診病人的平均收費(fèi)和出院病人的平均收費(fèi)的均值計(jì)算，其中，門診病人的平均收費(fèi)為掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)的均值，出院病人的平均費(fèi)用為床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)的均值；第四，鑒于全國范圍內(nèi)的藥品價(jià)格統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)尚無法獲得，假定藥品價(jià)格與醫(yī)院藥品收入、藥品支出同比例變動(dòng)；第五，患者的醫(yī)療支出以門診病人的支出和住院病人的支出均值計(jì)算。第六、公立醫(yī)院從業(yè)人員（包括職工與醫(yī)生，收入按照二者的收入均值計(jì)算）收入與醫(yī)療價(jià)格、藥品價(jià)格正相關(guān)；患者人均消費(fèi)負(fù)擔(dān)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格正相關(guān)，變動(dòng)比例根據(jù)歷史數(shù)據(jù)相關(guān)系數(shù)計(jì)算。具體推導(dǎo)過程如下：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格P1和藥品價(jià)格P2之間的關(guān)系如下：

其中，患者的效用函數(shù)采用柯布—道格拉斯效用函數(shù)形式，表示為，U（χ1，χ2）=Aχ1αχ2βχ1表示患者對醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)量，A 表示患者對藥品的消費(fèi)量；χ2表示患者的效用中不能被醫(yī)療和藥品所帶帶來的效果解釋的部分；β表示患者消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)的份額，表示患者消費(fèi)的藥品的份額，α與β的取值均在0與1之間，且 α+β=1，當(dāng) α=1，β=0 時(shí)表示患者只消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，當(dāng) α=0，β=1時(shí)表示患者只消費(fèi)藥品，這兩種極端情形均不在本文的考慮范圍內(nèi)。該效用函數(shù)取值為正，表示患者消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)和藥品都能得到滿足；χ1、χ2取值越大，函數(shù)值越大，表明無差異曲線越高；

表1 政府財(cái)政投入變動(dòng)分析(單位：萬元)

表2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)分析(單位：萬元)

表3 藥品價(jià)格變動(dòng)分析(單位：萬元)

是的減函數(shù)，說明患者對醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)具有邊際效用遞減的特征；是的減函數(shù)，說明患者對藥品的消費(fèi)具有邊際效用遞減的特征，隨著患者對藥品消費(fèi)量的不斷增加，患者總的滿意程度在增加，但邊際效用在遞減，而且當(dāng)消費(fèi)的量超過合適的量時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致副作用。

假定2002年—2009年間，政府對綜合醫(yī)院財(cái)政投入增加1%，補(bǔ)貼若直接撥付給醫(yī)院，則公立醫(yī)院收支盈余有所增加，從數(shù)據(jù)來看，降幅最大是2003年，為2.54%，降幅最小是2005年，為0.8%，均值為1.51%。假如政府財(cái)政投入增加1%，并且增加的投入按人頭補(bǔ)貼到每個(gè)消費(fèi)者，使醫(yī)療消費(fèi)者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所降低，則消費(fèi)者醫(yī)療負(fù)擔(dān)下降最大的是2003年，為13.33%。降幅最小的是2008年，為3.93%（見表1）。通過比較可以看出，增加財(cái)政投入，如果補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療衛(wèi)生體系，則成效較小，彈性系數(shù)較小；如果財(cái)政補(bǔ)助直接補(bǔ)助到消費(fèi)者，彈性系數(shù)較大。政府直接補(bǔ)貼給公共物品的生產(chǎn)者，一方面消費(fèi)者沒有選擇余地，沒有選擇就沒有競爭，沒有競爭就有可能造成補(bǔ)貼浪費(fèi)，另一方面則因公共支出的低效率，補(bǔ)助成效較小，彈性系數(shù)較小。

假定提高藥品費(fèi)用1%，則醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)下跌2.8%，醫(yī)院醫(yī)療收入的降幅高于藥品收入的增加，考慮到藥品加成影響，醫(yī)院總收入增加收支缺口減小。同時(shí)，對于醫(yī)療服務(wù)人員而言，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降會(huì)帶來收入下降，藥品價(jià)格上升會(huì)帶來收入上升，但值得注意的是，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是每個(gè)醫(yī)院工作人員勞動(dòng)的補(bǔ)償，是每個(gè)人都可以獲得的，藥品收入則是因加成政策而引致的，并不一定每個(gè)人都能從藥品加成收入中獲利，在現(xiàn)行利益分配機(jī)制尚不完善的情況下，醫(yī)院收支的改善并不能直接影響醫(yī)療服務(wù)人員的收入，醫(yī)療服務(wù)人員的收入更多與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格掛鉤。綜合兩種因素影響，醫(yī)療人員收入降幅均在2.5%左右，均值為2.36%；同時(shí)，患者醫(yī)療服務(wù)支出下降，但藥品費(fèi)用上升，而且由于患者消費(fèi)的藥品量多于醫(yī)療服務(wù)量，所以綜合影響導(dǎo)致人均費(fèi)用支出有所上升，上升幅度最大是2003年，增幅為2.52%，上升幅度最小為2009年，增幅為1.49%，均值為1.91%（見表3-9）。通過數(shù)據(jù)可以看出，藥品費(fèi)用上升1個(gè)百分點(diǎn)，為了保持消費(fèi)者的效用，只能是降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療人員收入下降2.5個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)患者支出上升了1.91個(gè)百分點(diǎn)，這也解釋了近年來藥品價(jià)格節(jié)節(jié)升高所帶來的負(fù)面效應(yīng)，一方面藥品價(jià)格上升，導(dǎo)致患者支出增加；另一方面，藥品價(jià)格上升，為了保持公立醫(yī)院的公益性，只能是降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，導(dǎo)致不能直接從藥品加成中獲利的醫(yī)療服務(wù)人員利益受損，同時(shí)，如果不調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，單獨(dú)執(zhí)行降低藥品價(jià)格政策的措施，有可能會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的“過度用藥”現(xiàn)象。

考慮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，假如平均醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上調(diào)1%，同時(shí)導(dǎo)致患者福利減少的部分由降低藥品價(jià)格來補(bǔ)償。從測算結(jié)果來看，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增加1%，導(dǎo)致藥品價(jià)格下降0.39%左右，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)人員收入平均上升0.91%；同時(shí)，在消費(fèi)者預(yù)算線約束下的替代效用影響，患者支出中醫(yī)療服務(wù)支出上升，但同時(shí)藥品支出下降，由于患者的藥品支出占比較高，所以綜合兩者影響導(dǎo)致患者人均費(fèi)用下降1.53%（見表3）。從不同利益主體來看，患者和醫(yī)療服務(wù)人員的的福利都有所改善。提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，有利于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)人員的勞動(dòng)，而且在保持患者效用不變的前提下可以降低藥品價(jià)格，使得患者醫(yī)療支出下降。

3 政策建議

通過實(shí)證分析可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前對公立醫(yī)院的補(bǔ)償，增加政府財(cái)政投入、增加其他投入、提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格、提高藥品價(jià)格都可以達(dá)到補(bǔ)償?shù)哪康模诰唧w補(bǔ)償過程中，不同主體的損益程度不同。

①政府財(cái)政投入無論是直接補(bǔ)貼醫(yī)院還是按人頭補(bǔ)貼患者，都具有正向作用，但向患者個(gè)人補(bǔ)貼的作用更加明顯。一般來說，對于公共醫(yī)療服務(wù)這種優(yōu)效型公共產(chǎn)品，最好是在補(bǔ)貼的同時(shí)能讓消費(fèi)者有選擇的自由，如果沒有選擇，就沒有競爭，沒有競爭就沒有效率，就會(huì)導(dǎo)致浪費(fèi)和服務(wù)效率低下。同時(shí)，政府財(cái)政投入決策是多目標(biāo)優(yōu)化，醫(yī)療只是其中一方面，未來對醫(yī)療投入可能是有限制的，其來源需要以稅收彌補(bǔ)，從而出現(xiàn)了稅收對政府醫(yī)療財(cái)政投入的擠出效應(yīng)，在累進(jìn)稅率制度下，考慮到權(quán)利和義務(wù)的對等性，政府財(cái)政投入應(yīng)以低門檻、廣覆蓋、均等化的公共醫(yī)療服務(wù)為主，近來國家實(shí)行的廣覆蓋的醫(yī)保政策就是最大的體現(xiàn)。

②提高藥品價(jià)格導(dǎo)致患者福利惡化，但在現(xiàn)行收入體制下，提高藥品價(jià)格，要保持公立醫(yī)院的公益性，就必須大幅降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，而且在利益分配體制尚不完備的情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低對醫(yī)療從業(yè)人員的影響更為直接，可能會(huì)出現(xiàn)其為了彌補(bǔ)收入而過度用藥的現(xiàn)象，所以提高藥品價(jià)格來補(bǔ)償公立醫(yī)院的效果不佳，這也是近年來公共醫(yī)療改革中最突出的一個(gè)矛盾。

③當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格較低，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，對患者效用改進(jìn)較為明顯，同時(shí)給與醫(yī)療服務(wù)人員合理的補(bǔ)償，有利于提高醫(yī)務(wù)人員積極性，起到一種“效率工資”的激勵(lì)作用。但這種模式要以降低藥品價(jià)格來配套，必須建立嚴(yán)格管理機(jī)制，嚴(yán)格防止醫(yī)療服務(wù)人員利用藥品謀利，或者是與藥商共謀，最終導(dǎo)致藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格都上升，導(dǎo)致消費(fèi)者福利損失嚴(yán)重的現(xiàn)象。

④公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制涉及多方應(yīng)有利益關(guān)系的調(diào)整，不同利益相關(guān)者擁有的資源不同，在新醫(yī)改的角色和動(dòng)機(jī)不盡相同，他們的反應(yīng)將直接影響政策、制度的落實(shí)和改革的進(jìn)行。因此，任何實(shí)證分析結(jié)果都具有局限性，再優(yōu)質(zhì)的模型也能說明問題而不能解決問題，未來補(bǔ)償機(jī)制的設(shè)計(jì)應(yīng)在在價(jià)值判斷的基礎(chǔ)上，將與公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行相關(guān)的利益主體，納入完整的系統(tǒng)中來考慮。公立醫(yī)院的補(bǔ)償必須考慮政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)人員、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商、公眾等相關(guān)利益。在制度和機(jī)制設(shè)計(jì)上，保護(hù)合理利益，尋找利益共性；建立正面的激勵(lì)和有效的約束機(jī)制，建立公立醫(yī)院的長效補(bǔ)償機(jī)制度，利于公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)健康發(fā)展。

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