醫院管理中的病案管理

■張桂梅（大冶市人民醫院）

病案的價值只有通過再利用才能體現。病案主要具有醫學價值和法學價值。病案作為檢查、診斷、治療、護理等醫療全過程的書面記錄，匯集大量醫療信息，具有不可替代的醫學價值：為上級衛生行政部門、醫院科學管理、醫、教、研、疾病預防等提供服務。病歷是指關于患者健康狀況的文本數據，包括對患者以及他人病情的描述、患者的檢查結果、醫務人員對病情的分析、診斷和記錄等。治療過程和結果及相關信息文件和具有特殊法律意義的文件是醫療保健人員在患者診治過程中最完整、最全面記錄。在患者出院后醫院對患者的病案仍然進行管理和保存。病案信息管理方式的創新逐漸成為現代醫院管理的一個重要課題。然而病案管理方法有很多，下面我們來簡單了解一下。

病案的作用是患者的醫療檔案，它客觀、真實、完整地記載了住院期間診療活動的全程醫療信息。在醫療、教學、科研等方面起到支持性作用。是醫療付費及出現糾紛時的重要法律依據，也是醫療機構醫療水平的客觀體現。因此，病案在整個醫療過程中起著舉足輕重的作用。

PDCA 循環理念管理內容包括：計劃（PLAN）、實施（DO）、檢查（CHECK）以及處理（ACT）。（1）PLAN：首先，對病案進行全面、徹底的檢查，發現實際問題，制定有針對性的規章制率，改進管理方法和考核制率，并由專業人員進行管理。（2）DO：嚴格按照管理人員制定的工作項目和工作流程進行工作。病史信息管理系統的完善對于所有需要交接病史信息的工作，必須嚴格遵守相關制度，及時完成完整的報送工作方式，可以立即提交，如果沒有病歷的情況下，要詳細了解具體原因，并提醒他們執行各種病歷管理制度。（3）CHECK：定期總結工作，對發現的問題和缺陷進行分析和指導，研究解決方案，采用獎懲機制，調動員工的積極性。（4）ACT：同時每月自檢進行定期檢查，根據整改措施不足的地方進行改進，大大提高工作效率和管理質量。對新發現的問題進行了討論和總結。

醫院管理病歷的工作人員必須嚴格遵守病歷管理規范。提高病歷信息質量，不僅要對自己的工作負責，還要對患者的醫療安全負責。PDCA 管理又叫戴明理論，是美國質量管理專家戴明博士提出的，是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程。PDCA 針對項目工作的質量目標按規劃、執行、檢查與改進行動來進行活動，以確保項目目標之達成，并進而促使品質持續改善。PDCA 循環是開展所有質量活動的科學方法，改進與解決質量問題。計劃制定之后，就要按照計劃進行檢查，通過檢查找出問題和原因，最后就要進行處理，PDCA 循環是爬樓梯上升式的循環，每轉動一周，質量就提高一步。

所以病案管理是不容小覷的一門學科，只有重視病案管理，加強病案人才建設，借助現代化管理工具，才能有力推動病案精細化、科學化及規范化管理。