促使創傷后應激障礙發生的非生理性影響因素

一、引言

自古以來，我國就是一個自然災害頻發的國家，這些災難在給人們的生命財產帶來重大損失的同時，也給人們的心理造成了創傷。創傷后應激障礙（posttraumatic stress of disorder, PTSD）是這些創傷帶來的嚴重后果的典型代表。

PTSD是指對親身經歷的或目擊的導致或可能導致自己或他人死亡或嚴重軀體傷害的意外或嚴重創傷的強烈反應。PTSD的癥狀主要有三類：一是重新體驗創傷事件，表現為在行為或感受上重新經歷事件，如在腦海中闖入一些影像或想法，重復做噩夢等，猶如事件重現；二是表現出感情麻木和疏離，患者感情遲鈍，開始對諸多活動喪失興趣，并逃避和事件相關的想法或活動；三是表現出高度警覺和持續喚醒，喚起痛苦回憶的聲音或影像會使患者產生極度恐慌并引發逃避行為，患者難以入睡，并時刻警惕著曾經的痛苦經歷會再次重現（美國精神疾病診斷與統計手冊，DSM-Ⅳ）。

普通人群中50%以上的人一生中至少有一次曾暴露于創傷事件，盡管不是所有的創傷幸存者都會發展成PTSD，但一旦該病發生則不易治愈。PTSD會對患者的心理健康產生重大的影響，影響患者的人際交往、日常工作與家庭生活。隨著時間的推移，相當比例的PTSD患者癥狀會逐漸緩解，卻有少數患者的創傷狀態會滲透進他們的認知模式和行為模式，產生持續的負面影響 。PTSD還會和情感障礙、行為障礙、物質濫用、焦慮障礙、抑郁癥、人格障礙、精神病等其他心理疾病共病[5]，這不僅給PTSD的診斷帶來了困難，也使得PTSD的預后不容樂觀。在這樣的前提下，更加深入分析和研究PTSD的影響因素對于該障礙的預防和治療尤其重要。本文目的即在綜合已有的研究，從創傷性事件因素、創傷前因素和創傷后因素三個方面探討PTSD發生的非生物學影響因子。

二、 創傷后應激障礙發生的預測因素

（一） 創傷性事件因素

最初，PTSD多發現于退伍的老兵，因此也被認為是起源于戰爭中異乎尋常的戰斗事件。后來戰爭創傷的概念擴展到其他事件，如大的災難、軀體的攻擊、被強奸等。DSM-Ⅳ對應激源重新定義后增加了能被體驗到的應激事件的數目，許多醫學事件如生孩子、流產、癌癥或住院等也可導致PTSD。個體的主觀反應和發生在所愛之人身上的事件也被當作可能的應激源。

1、創傷性事件的強度

國內外眾多研究表明，創傷事件的強度與受害者的應激反應之間存在著明顯的正相關。李淑萍等發現，嚴重交通事故幸存者的受傷程度是影響PTSD發生的重要因素；張本、王學義等在唐山大地震20年后的回顧性研究中發現有一級親屬震亡者的心身健康程度低于無一級親屬震亡者；趙丞智、李俊福等在張北地震17個月后對受災青少年的調查中也發現本人受傷程度這一變量全都進入解釋PTSD的三個回歸方程中。這些研究證明受害者在創傷事件中初始暴露接受的應激量化差異與其心身健康程度之間存在著密切關系。但汪向東、趙丞智等卻在張北尚義地震后3個月時對相隔10km、人口學資料可比性良好、震前各方面情況相當而受災程度存在差異的兩個村進行的隨機抽樣調查中發現，房屋、財產受損和人員受傷狀況較為嚴重的B村PTSD的檢出率卻低于災情相對較輕的A村。可這并不能推翻創傷性事件嚴重性和PTSD發生率之間的正相關關系，因為這項調查還引入了另一個變量——創傷后的社會支持。在這項調查中，相對良好的社會支持的正向作用抵消并超過了較嚴重的受災情況所具有的負向作用。

2、創傷性事件的性質

根據大量調查研究顯示，不同性質的創傷性事件導致的PTSD發病率有很大的變化范圍。徐唯和宋瑛等在對2000年9月新疆特大爆炸事件的調查中發現受害者PTSD的發生率可高達57.1%到85.7%；而地震受害者的PTSD發生率則低得多。劉愛忠和譚紅專等在對湘西地區遭受過嚴重災害的8個縣的調查中發現洪災類型的不同也影響了不同地區PTSD發生率的差異，其中山洪暴發頻繁的湘西瀘溪縣PTSD檢出率最高。究其原因，可能是人為性的、突發的、不可預測的、持續時間更長、普遍性更低的創傷性事件更容易成為促發PTSD的應激源。此外，由于PTSD患者通常表現出的闖入性、回避性的癥狀都與個人對創傷性事件的細節記憶有關，所以有時創傷性事件的細節比其結果的嚴重性更加重要。

（二）創傷前因素

對于PTSD而言，創傷只是必要條件，受害者的在創傷發生前已經形成的價值觀、人格特征及其生活經歷同樣重要。因此，了解潛在患者的PTSD易感因素并進行恰當的干預是有重要意義的。

1、個人價值觀

價值觀是人們對世界的一般化的、核心的信念，在某種程度上決定著一個人的態度和行為特征。Janoff-Bulman在社會認知模式的理論基礎上提出了假設破滅理論(Theory of shattered assumptions)。他認為，人們對世界都有一些基本的信念(假設)，影響個體創傷反應的最基本的三個假設是：世界是仁慈的；世界是有意義的；自我是有價值的。但當個體遭受到一次完全陌生的、沒有任何先兆的攻擊時或者在遵守交通規則的情況下卷入一場嚴重的車禍時，他們關于世界的假設就會突然破滅。在創傷性事件發生之前，人們通過這些信念來指導自己的生活并預測可能發生的事情，那個時候世界是安全的。而創傷事件通常是不可預測的，它們容易挑戰個體的信念并使個體產生沖突，而個體在創傷事件前所持的信念越強烈，則越有可能患上PTSD。

價值觀取向的不同也影響著創傷受害者的PTSD的癥狀表現。王建平和王玉龍等通過對醫院和派出所的創傷受害者的調查發現，具有自我價值導向的PTSD患者更多地表現出闖入癥狀，因為他們看重獨立思考和行為選擇的能力，具有更強烈的“完成傾向”，即渴望將創傷事件整合進自己的信念之內，就會更傾向于“反芻”創傷事件；成就價值對回避癥狀和高警覺癥狀具有顯著的負向預測作用，因為他們更看重于社會身份和自我聲譽，使人感覺挫敗和無助的創傷事件會更大限度地啟用患者否定、回避的防御機制；而持有安全感價值取向的人在其原有的“世界是安全的”信念破滅之后容易走上另一個極端，表現出高警覺的癥狀；王建平和王玉龍等人也發現，內斂價值類型的人由于尊崇外在標準的價值，更強調與外部世界的和諧統一性，如果經歷了具有恥辱性的創傷性事件或感到不被外界接納，他們承受的內心沖突則要遠遠大于持建構價值類型的人，PTSD檢出率和癥狀嚴重程度也就越高。

2、人格特征和社會歷史文化因素

不良的人格特征，也是PTSD的應激易感性的素質條件之一，它可以決定創傷受害者對應激事件的認知過程。對煙臺海難救援軍人、車禍應激患者的研究都發現，PTSD發生者的EPQ問卷中的N分明顯高于未發生者，即情緒的不穩定性可能是PTSD患者的易感因素之一。另外，對洪災區兒童PTSD易感因素的研究發現，兒童行為問題與PTSD的發生有關，說明嚴重不良的情感行為模式是PTSD發生前重要易感因素之一。若受害者在受創傷前即有某種人格障礙，如依賴型、邊緣型以及反社會型人格障礙等或者患有焦慮譜系障礙的人，也會對PTSD高度易感。

個人所處的文化背景也影響著人們對PTSD的應對方式。在我國，人們往往把精神疾病看成是一種恥辱，社會期待和贊許堅強、樂觀的品質，個體也傾向于將精神痛苦內斂和隱藏，而不是表達和宣泄。對車禍后幸存者的一項研究報道，這些PTSD患者盡管有著極大的精神痛苦，卻沒有一個人主動向精神科醫生或者專業的心理學工作者求助，致使病情沒有得到及時控制。

3、創傷經歷

由于創傷具有累積效應，已有的創傷經歷是個體發展PTSD的一個主要危險因素。若個體曾遭受過童年期創傷，如受歧視、受虐待、被遺棄、性創傷等均使PTSD發病率增高。這些創傷可以來自家庭，也可以來自同齡伙伴及社會，其中家庭暴力最為重要和普遍。家庭暴力給兒童帶來潛在的心理創傷，使得他們在持久的應激中形成不良的情感行為模式，甚至進一步發展為人格障礙。成年后家庭結構不穩定、創傷事件前后有其他的負性事件發生都會增加受害者對PTSD的易感性。另外，生活在相對隔絕并受歧視、虐待的社會環境中的成人也同樣易感PTSD，這在美國黑人PTSD的高發病率以及早先對戰俘患PTSD情況的研究中均有所表現。當然，善于調節情緒并總結失敗教訓的人會學會接納已經歷過的創傷。

4、性別、年齡

在PTSD的流行病學研究中，盡管很多調查得到的檢出率并不完全一致，但他們幾乎都證明了兩點：在一般人群中，女性比男性更容易患PTSD；而在同一創傷事件中，年齡越大，得PTSD的風險也越高。

（三）創傷后因素

1、認知模式和應對方式

面對同樣的創傷，人們患PTSD的可能性存在很大差異。當創傷事件造成的客觀后果一定的情況下，個體對事件的認知評價往往是決定應激反應的主要中介和直接動因。若受害者對創傷事件夸大負性評估，會加大其PTSD發生的危險性。Dunmore等對57位遭受過暴力或性侵犯的受害者研究發現，在創傷事件發生時的認知過程、對所受攻擊后果的評估、對自己和外界的負性信念、對適應不良所采取的控制策略都可作為預測創傷后應激障礙的因素。對創傷性事件的錯誤認知會導致受害者的次級情感傷害。對創傷時和急性反應階段的研究指出，某些分離癥狀和對事件負性認知評價能夠顯著預測PTSD癥狀嚴重性。感到深度精神沮喪、不能解脫、失去控制、無助、基本信念瓦解、生命或軀體的完整性受到威脅等，都是可能預測PTSD發展的線索。

個體的認知模式往往決定了個體的應對方式。在創傷后，受害者如能找到適宜的方法來應對，往往能降低PTSD的發病率。李淑萍等發現，對消極應對方式（如自責、幻想）利用越多，受害者發生PTSD的可能性也就越大。Koss等對強奸受害者所做的調查發現，認為遭到強奸是由于自己的過錯的人，比不怪罪自己的人更加抑郁。國外的諸多研究也證明，采取酗酒、自我隔絕、沉思、分離等自暴自棄或是逃避的方式來應對壓力和創傷性事件的人更容易出現PTSD。但如果人們能通過適當的思考和行動去尋求和理解創傷性事件對生命的意義，有助于人們獲得某種控制感，更快走出創傷的陰影。

2、社會支持

創傷性事件后，個體對社會支持的滿意度越高，創傷后應激障礙發生的危險性越小。前文提到過的汪向東等人的研究即是一個很好的例證。距震中較遠的村民盡管初始暴露程度低，但由于得不到足夠的社會支持，不能完全擺脫應激環境，持續的應激刺激導致創傷后應激障礙的發生率高于震中的村民。其他很多研究也都發現受害者對善后處理的滿意狀況與創傷后應激障礙呈負相關。惠武利等人也發現能夠獲得經濟幫助、對上級領導工作方法和善后處理滿意程度高的救援軍人PTSD得分也相對較低[16]。這都提示我們足夠的社會支持對阻止災后PTSD的發生有著積極意義，早期治療和干預也有助于減少受害者PTSD的發生率或者減輕其癥狀。值得一提的是，這里的社會支持既包括經濟上的補貼，也包括心理上的援助。而有些創傷性事件如交通事故僅涉及到少數群體，未能引起廣泛的社會關注，加之我國受害者很少主動尋求專業的心理幫助，因此極易產生負性情緒，反而增加了創傷后應激障礙發生的危險。

創傷性事件是不幸的，但從科學的角度去了解它如何對人的心理健康狀態產生不利影響，進而對可能發生的創傷后應激障礙進行合理的預防和干預才是我們應該有的合理應對方式。決定PTSD是否發生的因素是多樣的和復雜的，創傷性事件因素、創傷前因素和創傷后因素緊緊地交織在一起，共同作用于個體的社會環境、心理環境和生理環境，相互作用、相互影響，不可分割。

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（作者簡介： 趙品良（1989—）女，湖南邵東人，武漢大學哲學學院心理學專業。）