社會醫(yī)療保險異地結算的困難及解決辦法

張秋民

【摘 要】社會醫(yī)療保險不能異地結算問題已成為當前醫(yī)療保險管理的難點,也是參保人員關注的熱點。解決異地結算問題對維護參保人權益、提高醫(yī)保管理水平具有重要意義。本文分析了異地結算難的原因,并分析探討了解決異地結算的必要性及可行性,提出了演進路徑。

【關鍵詞】醫(yī)療保險 異地結算 解決辦法

一、異地結算的概念

依據現行醫(yī)保政策規(guī)定:醫(yī)療保險實行屬地管理原則,參保人在參保地醫(yī)療機構門診就醫(yī)可以直接刷卡消費。住院可以只支付自費及自付部分,統(tǒng)籌金支付部分由醫(yī)保部門和醫(yī)療機構結算。實現同地醫(yī)保直接結算,大大方便和減輕患者的負擔,同時實現了醫(yī)保機構對醫(yī)院服務的同步監(jiān)管。但經過批準外轉和退休返住原籍人員可異地就醫(yī),也應該或可以按照上述辦法進行結算。所謂的異地結算的實際情況是所有費用必須先行墊付,后回參保屬地醫(yī)保機構報銷,這就是異地結算。異地結算難就是不能異地結算或結算成本很高而不愿異地結算。

二、異地結算難的原因

按照現行醫(yī)療保險政策設計,我國醫(yī)保基金籌資模式和支付模式基本統(tǒng)一,即雙方籌資負擔支付雙戶雙段且設封底線。

1.籌資模式統(tǒng)一。雙方共同負擔。

2.支付模式統(tǒng)一。雙戶兩段封頂支付模式,即個人賬戶用于支付小病或門診費用。統(tǒng)籌基金賬戶支付大病或住院費用,分自負段或統(tǒng)籌支付段,并設最高封頂線。

此外,更多的是不統(tǒng)一。

(1)統(tǒng)籌體系不統(tǒng)一。現行統(tǒng)籌體系包括省級統(tǒng)籌(以四大直轄市為代表)、大部分的地市級統(tǒng)籌、少部分的縣級統(tǒng)籌、行業(yè)統(tǒng)籌、大企業(yè)自籌自辦。

(2)籌資機制及水平不統(tǒng)一。城鎮(zhèn)職工以企業(yè)、個人共同籌資為主,籌資水平較高,新農合和城鎮(zhèn)居民以國家財政出資為主,籌資水平較低。二者人均籌資水平差別較大。

(3)醫(yī)療保險基金屬地分割、管理不統(tǒng)一。有多少個統(tǒng)籌單位就有多少個統(tǒng)籌基金,據資料記載,全國現行有1000多只醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

(4)支付水平和服務項目不統(tǒng)一。公務員,職工好于居民和農民,經濟發(fā)達好于欠發(fā)達地區(qū)。

(5)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)沒有全國聯網,設計標準、技術標準的不統(tǒng)一使信息系統(tǒng)無法聯網。

上述不統(tǒng)一是造成結算難的真正原因。而不統(tǒng)一現狀是現行經濟發(fā)展水平與當今我國基本國情決定的。

三、異地結算難的后果

1.醫(yī)保部門無法同步實現監(jiān)管醫(yī)療機構的服務行為和參保人真實就醫(yī)情況,增加了醫(yī)保基金管理風險。

2.患者權利削弱,參保人負擔加重。

3.不利于人口流動。

所以必須盡快解決,并以此為突破口促進全國醫(yī)療保險管理水平再上新臺階。

四、異地結算難的解決辦法探討

1.基本思路

成立全國醫(yī)療保險結算中心,以現代網絡信息技術為基礎,明確參保人、結算中心、屬地醫(yī)保機構三方權利和義務,并以權力和義務相互制衡原理設計結算交易流程。全國醫(yī)療保險結算中心應定性為商業(yè)業(yè)務,從機制上防止官辦的官僚主義和低效率的工作狀態(tài)。

(1)成立全國醫(yī)療保險結算中心,各地醫(yī)保機構作為會員繳納會費,上傳各自參保人員及醫(yī)保機構信息。結算中心與各地醫(yī)療機構收費窗口聯網,即醫(yī)院-結算中心-屬地醫(yī)保管理機構。

(2)結算流程

(3)結算的相關條件

①完善相關結算制度和標準。

②標準化的技術文件(審核依據)。

A.支付模型參數設定文件:如起付線,封頂線,支付比例。

B.基本藥品目錄/基本醫(yī)療服務設施標準/基本診療療項目標準。

C.醫(yī)療服務價格標準治療項目代碼表。

(4)各方權利和義務相互對等形成制衡機制,保證結算流程合法方便運行

①屬地醫(yī)保機構

A.及時上傳信息并對上傳信息真實性、可靠性負責。

B.按時繳納會員費及保證金,享受異地結算代辦權利。

C.及時辦理托收業(yè)務。

②結算中心

A.按標準或約定有權收取費用。

B.依據屬地醫(yī)保政策標準信息審核參保人員身份合法性、就醫(yī)過程真實性、費用合理性。

C.對違規(guī)造成的拒付負責。

D.先行支付的義務。

③參保人員

A.對醫(yī)療保險信息及就醫(yī)事件真實性負責。

B.先行支付個人自付/自費部分。

C.自覺繳納結算手續(xù)費。

2.演進路徑

(1)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)標準統(tǒng)一,目前技術已完全具備。

(2)審核的技術標準及流程標準統(tǒng)一,實現網上自動化業(yè)務審核功能。

(3)按照籌資水平決定支付水平原則、歸類統(tǒng)一,如表1。繳什么水平費用就享受什么水平待遇。強化籌資水平與待遇水平掛鉤的觀念,淡化具有歧視嫌疑的以身份確定享受水平的觀念。

(4)籌資主體和基金實現統(tǒng)一。出臺統(tǒng)一的醫(yī)保法規(guī),從法律上統(tǒng)一基金經濟產權,消除基金屬地所有分割管理的不合理局面。在實際演進中要按照自愿和利益誘導原則。實現屬地基金的“并購”集合,即集合比分散有利。切忌行政干預強制合并。事實上實現基金的大統(tǒng)一,既不可能也不現實更無必要。即使基本醫(yī)療保險待遇統(tǒng)一,輔助、補充的保險品種也未必能統(tǒng)一。這是社會經濟發(fā)展永遠都不會在空間上、時間上完全均衡的自然屬性決定的。在我國還處于社會主義初級階段中不均衡性表現更加明顯。

綜上所述,如果要實現基本醫(yī)療保險國家統(tǒng)籌必須先解決上述五個不統(tǒng)一,這樣,從理論上就解決了異地結算難的問題。但是,根據中國國情,五個不統(tǒng)一只能逐步解決,逐步演進以達到實現異地結算的目的,這也決定了解決異地結算難的問題是一個逐步演進的歷史過程。