新醫改的第二步

楊　軍

做強基層醫療機構，某種程度上，是取代大醫院的部分功能，最終瓦解大醫院的勢力，這可能是解決公立醫院痼疾的可行辦法。

5個月前，新的醫改方案正式出臺，這是中國醫改在經過4年徘徊之后，首次明確將醫療定位為“公共產品”。新醫改方案中2009年至2011年有五項重點任務，其中公立醫院改革和國家基本藥物制度是重中之重，更是難中之難。

近日，繼國家基本藥物目錄公布之后，衛生部部長陳竺又在新聞發布會上表示，公立醫院改革文件正在制定的最后階段，不久就將頒布，12個改革試點城市屆時也將得到確定，并列出了今年公立醫院改革的三項具體任務。至此，新醫改正式拉開了大幕。

而在決定事業單位實施績效工資時，溫家寶總理曾表示，實行績效工資后，醫生原有的工資待遇決不會降低，還會提高。這說明，10月1日就要啟動的事業單位績效工資也在為新醫改鋪路。

難走的第二步

在第一步確立基本藥物目錄的工作靠政府強力推動之后，接下來的這一步，似乎更艱難。

首先是資金問題。根據新醫改方案，未來3年醫改五項重點改革各級政府計劃投入8500億元。財政部副部長王軍曾解讀8500億元的具體投向，首先用于確保支持五項重點改革，要確保絕大部分或者說主要的部分用于基層。但基層醫院，像社區醫院和鄉鎮衛生院，改的力度很大，都是財政投入保證工資，財政有多少?而這8500億同樣是需要地方政府配套的，一些地方政府財政已經相當緊張，地方債的發行也有些不盡如人意，地方配套能否完全到位還是個問題。即使8500億資金全部到位，這筆錢能否支撐基層醫院一直到2011年的支出?財政投入是否具有可持續性?金融危機更加大了不確定性。

其次是操作層面會遇到種種阻力。在中國的醫療衛生體制中，長長的銷售鏈一直廣受詬病，從全國總代理到各地二級代理，再到醫藥公司、醫藥代表，層層中間各環節，使藥品的最終售價是出廠價的十幾倍甚至上百倍，高額利潤養活了利益鏈上的諸多中間環節。而國家基本藥物制度要求政府統一招標采購，統一配送，完全取消了中間環節。目前中國有1.3萬多家藥品批發商，完全失去原有生存空間的這些數量巨大的藥品批發商，可能會給基本藥物制度的建立帶來劇烈沖擊。

目前中國有4700多家藥品生產企業，存在很多上百家企業生產同一種藥品的情況，國家基本藥物制度要求基本藥物實行政府統一招標采購，統一配送到醫院，不可能所有生產同一類藥品的都會中標，這就意味著過去有些生產同一類藥品的企業之間要產生競爭，醫藥企業兼并重組不可避免，政策導向將推動國內藥品流通市場集中度快速提高，部分中小醫藥企業將面臨嚴峻考驗。所有的利益調整都會面臨巨大的阻力和激烈的博弈。

藥品生產企業和藥品批發商再加上處于同一條利益鏈上的本就積重難返的公立醫院，三方合謀會對基本藥物制度的實施造成多大的阻力，目前還很難說。

架空大醫院?

即使上述基本藥物制度可能帶來的問題全部解決，制度的最終實現還有一個最大的阻礙，那就是公立醫院。在具體實施中，如果公立醫院的改革不能同步實行，則國家基本藥物制度不可能單獨推進。

衛生部衛生經濟研究所研究員劉克軍認為，“公立醫院改革若不能同步，國家基本藥物制度建設便不能成功。比如基本藥物制度中很好的購銷零差率，在實際實行中，一個很可能的結果是，抵擋不住回扣，誰給的回扣大，醫院便用誰的藥。如果更徹底一點，不是實行購銷零差率，而是實行出廠價和銷售價零差率，但這會引起醫院和藥廠的不滿，若強行推行，肯定會遇到阻力。公立醫院改革不到位，國家基本藥物出臺后，可能只會好一段時間，但早晚是下有對策。”

國家基本藥物制度改革和公立醫院改革是新醫改方案的重要支柱，也是醫改的重點和難點，如果這兩項改革都能成功，對于目前的利益格局來說，將會是一次顛覆性的改變，兩項改革同時推進，遇到的阻力自然也會是空前的。

公立醫院的改革可以說是醫改的難中之難。目前，公立醫院改革已計劃在12座城市的100所醫院進行試點，根據計劃，年內將在東、中、西地區各選擇一批有代表性的城市開展試點。

雖然長期以來形成的以藥養醫模式已經難以為繼，醫患關系劍拔弩張，但用“以技養醫”取代現有的“以藥養醫”，同樣面臨種種困難。而以藥養醫模式不改變，國家基本藥物制度很可能會形同虛設。

“中國新醫改的大方向是正確的，但中間的過程非常復雜，可能不會像預期的那樣按時間表完成。一些核心的東西太難動了。”劉克軍這樣說，“整個醫療體系的改革和發展，在世界各國都存在問題，只是中國的問題相對嚴重。醫療體系中利益集團可以分為四塊：政府、保險機構、醫療服務提供者和消費者。世界各國都是在不同利益集團間不斷協調。在整個醫改中，可能沒有完美的政策，關鍵是看政府如何取舍。在中國，消費者并沒有形成統一的利益集團，要想得到更多的好處和實惠，只能是政府逐步把利益劃回給老百姓。”

而政府總是會受龐大利益集團掣肘。

“很多三級醫院非常強勢，當醫改直接觸及他們的利益時，便會遇到極強的阻力，往往會進行不下去，到現在為止，公立醫院改革還是醫改中最棘手的問題。”有專家這樣告訴記者，他認為，公立醫院改革不到位，新醫改的成就便可能毀于一旦。做強基層醫療機構，某種程度上，是另起爐灶取代大醫院的部分功能，最終瓦解大醫院的勢力，這可能是解決公立醫院痼疾的可行辦法，“要把病員截留在社區，三級醫院最后實質上是要架空的。”當這個目標實現的時候，基本藥物制度才能真正建立。