老年人冠心病無創性檢查與冠狀動脈造影的比較

266071 濟南軍區青島第一療養院 黃 聰200433 第二軍醫大學長海醫院 趙仙先

·醫技·

老年人冠心病無創性檢查與冠狀動脈造影的比較

266071 濟南軍區青島第一療養院 黃 聰200433 第二軍醫大學長海醫院 趙仙先

目的 探討老年人冠心病無創性檢查的診斷價值。方法 在選擇性冠狀動脈造影的住院患者中，對無創性檢查(常規心電圖、運動試驗、動態心電圖)進行冠心病診斷價值的分析比較，并使用Spss 11.0統計軟件分析包對數據進行R×C表χ2檢驗。結果 三種檢查方法的敏感性最高為常規心電圖(ECG)，達83.17%(P=0.001)，運動試驗(TET)最低，為66.67%(P=0.001)。特異性最高為TET，達79.17%，ECG最低，為46.46%。結論 ECG可作為冠心病篩選檢查的首選方法；TET的診斷價值最高，尤其是對無癥狀性心肌缺血，更具有實用價值；動態心電圖(Holter)的敏感性及特異性與ECG相近，用于發現院外及日常生活中的心肌缺血，是其他檢查方法無法替代的。

常規心電圖；運動試驗；動態心電圖；冠心病冠狀動脈造影術；冠狀動脈粥樣硬化

常規心電圖 (ECG)、運動試驗 (TET)、動態心電圖(Holter)是診斷冠心病的常用無創性檢查方法，而冠狀動脈造影(CAG)則是冠心病(CHD)診斷的金標準；CAG能準確地判斷出冠狀動脈粥樣硬化導致冠脈狹窄的程度和病變支數。本文以冠狀動脈造影結果為金標準，闡述老年人冠心病無創性檢查方法在臨床實踐中的應用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 臨床初步診斷疑為CHD，行冠狀動脈造影檢查，并排除風濕性心臟病、高血壓性心臟病等其他心臟疾病。行冠狀動脈造影檢查349例中，行ECG檢查301例，TET檢查72例，Holter檢查145例；男227例，女122例；年齡60～98歲，平均67.3歲(P＜0.001)。冠狀動脈造影陽性220例，陰性129例。以上病人均有詳細的病歷資料和冠狀動脈造影結果，并去除風濕性心臟病、高血壓性心臟病病例。

1.2 方法

1.2.1 常規檢查 病人入院后詳細詢問有無風濕性心臟病、高血壓性心臟病等其他心臟疾病史，并排除之。在冠狀動脈造影檢查術前行ECG、TET、Holter等檢查。

1.2.2 冠狀動脈造影方法 由心內科心導管專業醫師操作，常規取左前斜30°、右前斜45°及頭腳軸狀位投影，觀察冠狀動脈的病變支數及其狹窄程度。評定冠狀動脈病變支數及其程度方法如下：根據1975年美國心臟協會規定的冠狀動脈血管圖像記錄分段評價標準，冠狀動脈狹窄直徑比例被分為小于或等于25%、50%、75%、90%、100%(閉塞)[1]；選取至少一支冠狀動脈狹窄≥50%者為冠狀動脈造影陽性。

1.2.3 無創性檢查陽性診斷標準 ECG：①符合WHO診斷急性心肌梗死的標準。②2個或2個以上相鄰導聯ST段下斜型或水平型壓低≥0.05 mV。③T波低平或倒置。④既往有明確心肌梗死病史，相應導聯有異常Q波，符合陳舊性心肌梗死。TET：采用次極量運動試驗，以R波為主的導聯ST段水平或下斜型壓低≥0.1 mV，并持續≥2 min，或運動過程中出現明確的心絞痛發作者，為檢查陽性。Holter：24 h記錄出現ST段水平壓低≥1 mm，持續1 min以上者。

1.2.4 診斷方法有效性評價(表1)

表1 診斷方法有效性評價

1.2.5 統計學處理 使用Spss 11.0統計軟件分析包進行數據處理。分別將ECG、TET、Holter檢查結果與CAG檢查結果行R×C表χ2檢驗(Crosstabs)。

2 結果(表2～5)

表2 ECG檢查結果的有效性評價

表3 TET檢查結果的有效性評價

表4 Holter檢查結果的有效性評價

表5 ECG、TET、Holter檢查結果有效性的比較(%)

以上三種老年人冠心病無創性檢查方法中：①敏感性最高的是ECG，達83.17%(P=0.001)，假陽性率為53.54%，假陰性率為16.83%，陽性預測值為76.02%，陰性預測值為57.50%；TET敏感性最低，為66.67%(P=0.001)。②特異性最高為TET，達79.17%，假陽性率為20.83%，假陰性率為33.33%，陽性預測值為61.54%，陰性預測值為82.61%；ECG特異性最低，為46.46%。

3 討論

目前，診斷冠心病的檢查方法種類繁多，而最常用、最普及的無創性檢查為ECG、TET、Holter；準確性最高、作為金標準的則是冠狀動脈造影檢查。本組資料中，ECG的敏感性高 (83.17%)，特異性低 (46.46%)，假陽性率高(53.54%)，與既往文獻報告相符[2]。ECG假陽性的原因有許多，如：①性別。受雌激素、血紅蛋白代謝、紅細胞比容、肺循環阻力等影響，女性假陽性率高于男性。②電解質紊亂。③藥物影響。④自主神經功能失調。⑤早期復極綜合征。⑥心包炎。⑦心肌炎。⑧早期心肌病。⑨胸廓畸形及體位變化。⑩冠狀動脈的微血管病變(X綜合征)等。假陰性的可能原因有：①冠狀動脈狹窄程度輕，且為單支病變時，狹窄病變遠端缺血不明顯，ECG不能檢出。②雖然有冠脈狹窄，但在靜息狀態時，心肌氧供尚能保持平衡，故靜息ECG仍為正常表現。③長期嚴重狹窄患者，缺血部位心肌產生一種自我保護機制，在靜息狀態下，主動下調心肌細胞的代謝和功能水平，維持血氧的供需平衡，這是心肌細胞對缺血的一種適應性保護機制。④在冠脈狹窄逐漸加重過程中，缺血部位心肌產生良好的側支循環改善血液供應，故在靜息狀態下心肌細胞功能基本是正常的，細胞膜電位也不產生明顯變化，心電圖也往往無缺血性改變[3]。然而ECG應用廣泛，價格低廉，易被患者接受，且敏感性高，所以，在臨床上仍被作為冠心病篩選檢查的首選方法。

本組資料中，TET的診斷價值最高，其敏感性及特異性分別是66.67%和79.17%。與國外Detrano等[4]報告的運動試驗平均敏感性(68±16)%(范圍40%～90%)、平均特異性(77±15)%(范圍50%～100%)相比，基本相似。與國內吳林等[5]報告的運動試驗敏感性74.5%、特異性83.5%相比，偏低。造成這些差異的原因可能與選擇病例、選擇運動試驗的方法及判斷結果差異有關。運動試驗成為診斷冠心病的常用方法，尤其是對無癥狀性心肌缺血，更具有實用價值。

Holter的敏感性及特異性與ECG相似，敏感性及特異性分別是75.00%和49.23%。但低于Steven等[6]報告的敏感性90%，但經過延長記錄時間，可提高其陽性檢出率。Holter在監測心肌缺血方面的作用已被肯定，特別是用于發現院外及日常生活中的心肌缺血，也是其他檢查方法無法替代的。

以上3種無創性檢查方法的冠脈狹窄陽性檢出率均隨冠狀動脈病變支數的增多、心肌缺血程度的加重而增高。在臨床實踐中，要根據病人的實際情況選擇最佳的檢查方法。

[1]Usren WG,Edwards JE,Faye R,et al.American heart association report:a reporting system in patients evaluated for coronary artery disease.Report of the adhoc committee for grading for grading of coronary artery disease[J].Girculation,1975,51:7-21.

[2]馮義柏，曹林生，李裕舒，等.心電圖、核素心肌顯像及冠脈造影診斷冠心病的結果對比分析[J].臨床心血管病雜志，1994，10(5)：259.

[3]王凌鵬，娜幾娜，張小琴，等.心電圖ST段下移形態學與冠狀動脈造影對比研究[J].新疆醫科大學學報，2008，31(7)：790-793.

[4]Detrano R,Frocilicher V.The diagnosis accuracy of the exercise electrocardiogra:a analysis of 22 years of research[J].Prog Cardiarase Dic,1989，32:173.

[5]吳林，張鈞華，邵耕，等.心電圖運動試驗與冠狀動脈造影的對照研究[J].中華內科雜志，1996，35(2)：107.

[6] Steven HK,Patmei ST,Armstrong WF,et al.Use of the ambulatory ECG to diagnose coronary artery disease[J].J Electrocardiol，1980，13:341.

Objective To investigate the value of non-invasive examinations in the diagnosis of coronary artery disease in the aged.Methods Recorded and analyzed the results of electrocardiogram(ECG),exercise treadmill electrocardiogram test(TET)and dynamic electrocardiogram(Holter)of patients confirmed by coronary angiography(CAG),and compared with that of CAG.The data were analyzed by chi-square test using Spss 11.0 statistical analysis software package.Results Of three methods,the sensitiveness of ECG was the highest(83.17%).TET was the lowest(66.67%).The specificity of TET was the highest(79.17%)and ECG was the lowest(46.46%) and Holter was 49.23%.Conclusion It is suggested that ECG is the first choice for the screening of coronary heart diseases.TET is most valuable in the diagnosis of coronary artery disease,especially for asymptomatic cardiac ischemia;Holter is an important method to examine the patient with coronary heart disease outside hospital or in daily life,which cannot be substitute by other methods.

Electrocardiogram;Treadmill ECG;Dynamic ECG;Coronary angiography;Coronary arteriosclerosis.

2009-05-20)

1005-619X(2009)08-0746-03